ألم عصبي تال للهربس

الالم العصبي التالي للهربس هو ألم عصبي يسببه فيروس الحماق النطاقي.^[1][2][3] وعادة ما يقتصر الالم العصبي في منطقة الجلدوم من الجلد ويتبعها تفشي نطاق الهربس النطاقي (HZ المعروف باسم القوباء) في نفس منطقة الجلدوم من الجلد. يبدأ الالم العصبي عادة عند تقشر حويصلات الهربس مرارا وتبدأ في الالتئام ولكنه أيضا يمكن أن يبدأ في غياب الهربس، وفي هذه الحالة يكون عقبولي النطاق (انظر الهربس النطاقي).

تشتمل خيارات علاج الهربس علي مضادات الاكتئاب ومضادات الاختلاج (مثل الجابابنتين أو البريجابالين) وعوامل موضعية مثل بقع اليدوكائين أو بخاخات اللوسيون. ويمكن أيضا ان تكون المسكنات الأفيونية مناسبة في حالات كثيرة. وهناك بعض العلاجات التجريبية الناجحة بشكل متقطع، مثل بضع الجذور (قطع أو إتلاف الأعصاب المتضررة لتخفيف الألم) و TENS (وهو نوع من العلاج بالنبض الكهربائي).

فيزيولوجيا المرض

يعتقد أن يكون سبب الالم العصبي التال ناجما عن الهربس النطاقي. يسبب الضرر في أعصاب المنطقة المتأثرة في القطاع الجلدومي من الجلد إرسال إشارات كهربائية غير طبيعية الي الدماغ. وقد تنقل هذه الإشارات الألم المبرح، وقد تستمر أو تتكرر لعدة أشهر وسنوات أو حتى الموت.

أحد العوامل الرئيسية في ازالة الالم اللدونة العصبية الكامنة ألم الأعصاب الحسية التعبير الجيني في العقد الجذرية الظهرية (مجموعات التشخيص المتماثلة) الخلايا العصبية. إصابة الأعصاب الحسية يدفع التعديلات الكيميائية العصبية والفسيولوجية والتشريحية للخلايا العصبية وارد والوسطى، مثل محطة تنتشر وارد والمثبطة خسارة عصبون. بعد تلف الأعصاب، يسبب تراكم قناة تركيز الصوديوم فرط الاستثارية وتحديد مقاومة الخلايا العصبية الحساسة TTX Nav1.8 وقناة العصبون النوعي SNS1 وتعيد تنظيم القنوات الحساسة TTX Nav1.3 (النمط الدماغي 3). هذه التغييرات تسهم في زيادة استثارة الغلوتامات NMDA مستقبلات التي تعتمد على الخلايا العصبية في قرن العمود الفقري الظهري وتقتصر على الجانب (المصاب) المماثل. ويمكن لمزيج من هذه العوامل ان تساهم في ألم الأعصاب في حالة الهربس.

معدل حدوث الحالة المرضية

في الولايات المتحدة يطور ما يقرب من 1000000 من الأفراد كل عام الهربس النطاقي. نحو 20 ٪ من بين هؤلاء الأفراد أو 200000 فرد يطورون الالم العصبي التالي.

و أقل من 10 في المائة من السكان الذين تقل أعمارهم عن 60 يطورون الالم العصبي التالي بعد نوبة الهربس، في حين أن حوالي 40 في المئة من كبار السن يطورون ذلك.

العوامل المؤهبة

• السلالة (العرق) : قد تؤثر على قابلية الهربس النطاقي. ويحتمل أن يكون الأميركيون من أصل أفريقي ربع القوقازيين في تطوير هذه الحالة المرضية.
• وفي كثير من الأحيان يحدث في كبار السن وضعاف المناعة من السكان.

العلامات والأعراض

الأعراض المرضية

• مع انحلال الطفح في الهربس، يعرف الألم الذي يستمر لمدة 3 أشهر أو أكثر بالالم التالي للهربس.
• والألم متغير من مزعج الي حادة جدا ويمكن وصفه بأنه الحرق أو الطعن أو القضم.

العلامات

• قد توضح منطقة الهربس السابقة أدلة على تندب جلدي.
• وقد يتغير الإحساس في المنطقة المعنية، اما في شكل فرط الحساسية أو انخفاض الإحساس.
• وفي حالات نادرة قد يشعر المريض أيضا بضعف العضلات والارتعاش أو الشلل - إذا كانت الأعصاب تشارك أيضا في السيطرة على حركة العضلات.

متي تطلب الاستشارة الطبية ؟

يوصى الاختصاصيين بشدة أن يراجع المرضى الطبيب عند أول بادرة من القوباء المنطقية. تعالج القوباء المنطقية في وقت مبكر - في غضون ثلاثة أيام من تطور الطفح الجلدي—واذا كانت قوية تستخدم الأدوية المضادة للفيروسات عن طريق الفم التي قد تقلل من طول وشدة الألم العصبي التالي. بالإضافة إلى ذلك فان الأميتريبتيلين قد يقلل من خطر تطوير الهربس. {3}

وإذا طور المريض الالم العصبي التالي، ينصح أيضا بمراجعة الطبيب فورا. وقد يفترض منهم العمل مع طبيبهم وأحيانا مع غيرهم من المختصين مثل أطباء الأعصاب في لتجريب مجموعة متنوعة من العلاجات قبل أن أن يجدوا شيئا بإمكانه المساعدة.

المختبر ودراست التصوير.

دراسات المختبر :

• وعادة، عمل المختبر ليس ضروريا.
• يكون تقييم نتائج السائل النخاعي غير طبيعي في 61 ٪.
  • وتمت ملاحظة كثرة خلايا السائل النخاعي في 46 ٪، وارتفاع البروتين في 26 ٪، وجدري الماء في الحمض النووي في 22%.
• هذه النتائج ليست تنبؤية لدورة الهربس السريرية.
• يمكن استخدام الاستنبات الفيروسي أو التلطيخ المناعي للتمييز بين الهربس البسيط والهربس النطاقي في الحالات التي يصعب فيها التمييز سريريا.
• ويمكن قياس الأجسام المضادة للهربس النطاقي (القوباء). وقد تم استخدام زيادة الثنية 4 أضعاف لدعم تشخيص الهربس النطاقي دون السريري (حالة الهربس النطاقي). ومع ذلك، لا يمكن استبعاد ارتفاع العيار الثانوي للتعرض للفيروس بدلا من إعادة التنشيط.

الدراسات التصويرية

• شوهد في الدماغ عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي (MR1) الافات التي تعزى إلى الهربس في جذع الدماغ وفي الحبل العنقي في 56 ٪ من المرضي (09/16).
• وبعد 3 أشهر من بداية الهربس أظهر 56 ٪ من المرضي (05/09) يحملون تصوير بالرنين المغناطيسي غير طبيعي أنهم قد طوروا الهربس.
• ومن بين المرضي ال 7 الذين ليست لديهم آفات HZ ذات صلة بالتصوير بالرنين المغناطيسي، ليس بينهم ألم متبقي.

المعالجة

يعتمد علاج الألم العصبي التالي للهربس على نوع وخصائص الألم التي يعاني منها المريض. السيطرة على الألم ضرورية لتقديم عناية جيدة بالمريض وهي تؤمن راحة المريض. وتشمل الخيارات الممكنة :

• تعطي العوامل المضادة للفيروسات مثل الفامسيكلوفير في بداية هجوم الهربس النطاقي وذلك لتقصير الدورة السريرية وللمساعدة في منع المضاعفات مثل الالم العصبي التالي. ولكن ليس لديها دور تلعبه في اعقاب الهجوم الحاد إذا نشأ الالم العصبي التالي.
• المسكنات
  • العوامل التي تطبيق موضعيا.
    • قد يقلل الأسبرين المخلوط في مذيب مناسب مثل ثنائي اثيل الأثير الألم. (5)
    • بقع اليدوكائين الجلدية. وهي بقع تشبه الضمادات الصغيرة، وتحتوي على اليدوكائين المسكن الموضعي للألم. هذه البقع، متاحة بالوصفة الطبية، ويجب أن توضع مباشرة على الجلد المؤلم لتؤمن تخفيف الالم لمدة أربعة إلى 12 ساعة. ويمكن أيضا رقع (لطخ) اليدوكائين علي الوجه، مع الحرص على تجنب الأغشية المخاطية مثل العينين والأنف والفم.
  • سلمت جهازيا
    • غير الأفيونية مثل الباراسيتامول أو الادوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات
    • توفر الأفيونية قوة سيطرة أكثر على ألم الأعضاء مثل الكوديين قد تكون متاحة على مدى مضادة في توليفة مع الباراسيتامول (الكودمول المختلط المشترك). المواد الافيونية المسكنة الأخرى تصرف بوصفة طبية فقط وتشمل جرعات أعلى من الكودايين والترامادول والمورفين أو الفنتانيل. معظم المواد الأفيونية لها خصائص مسكنة وهي مفيدة للمرضى الذين يعانون من الألم.
• تعديل علاج الألم
  • مضادات الاكتئاب هذه الأدوية تؤثر على المواد الكيميائية الرئيسية في الدماغ وتشمل السيروتونين والنورادرينالين، التي تلعب دورا في كل من الاكتئاب وفي كيفية تفسير الجسم للالم . وعادة ما يصف الأطباء مضادات الاكتئاب للألم العصبي التالي في جرعات أقل عن مايتم بالنسبة إلى الاكتئاب. الجرعات القليلة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بما في ذلك الأميتريبتيلين يبدو أنها تعمل أفضل للالم لعميق والالام الموجعة. أنها لا تقضي على الألم، ولكنها لاتقضي علي الالم، بل تجعل من السهل تحمله. وصفات مضادات الاكتئاب الطبية الأخرى مثل (فينلافاكسين والبوبروبيون والسيروتونين الانتقائي ومثبطات الامتصاص) قد تكون خارج استخدام التسمية في الالم العصبي التالى وعموما أثبتت أنها أقل فعالية، على الرغم من أن تحملها قد يكون أفضل عن الحلقات الثلاثية.
  • مضادات الاختلاج تستخدم هذه العوامل لإدارة التشنجات العضلية الحادة ولتوفير التخدير العصبي. تكون لها آثار مركزية على تعديل الألم. تستخدم الادوية مثل الفينيتوين (ديلانتين، فينيتيك) لعلاج النوبات، كما يمكن أيضا أن تخفف الألم العصبي التالي. تؤمن الأدوية استقرار النشاط الكهربائي غير الطبيعي في الجهاز العصبي الذي تسببه إصابة الأعصاب. غالبا ما يصف الأطباء مضاد اختلاج آخر يسمي كاربامازباين (كارباترول وتيغريتول) بالنسبة للالم الحاد. ويتم تحمل مضادات الاختلاج الجديدة مثل الجابابنتين (النيورونتن) واللاموتريجين (اللاميكتال)، عادة بصورة أفضل ويمكن أن تساعد في السيطرة علي الحرقة والألم.
• يوصف عادة الكورتيكوستيرويد (السترويد القشري) ولكن وجدت مراجعة كوكرين أدلة محدودة من دون استفادة.

في بعض الحالات، يجلب علاج الألم العصبي التالي تخفيفا كاملا للالام. ولكن لايزال معظم الناس يواجهون بعض الألم، وعدد قليل منهم لا يحصلون على أي إغاثة. على الرغم من أنه علي بعض الناس ي أن يعيشوا مع الالم العصبي التالي بقية حياتهم، يتوقع معظم الناس أن تختفي الحالة المرضية تدريجيا من تلقاء نفسها في غضون خمس سنوات.

منح التركيز العالى لبخاخات عقار أورفان التسمية لعقار الالم التالي للهربس من : http://www.medscape.com/viewarticle/704117؟sssdmh=dm1.489879&src=ddd يوم 9 يونيو 2009 وافقت إدارة الاغذية والعقاقير علي تعيين عقار أورفان كبخاخات جلد عالية التركيز (كوتنزا [سابقا NGX - 4010، NeurogesX،) لعلاج الألم الذي يصاحب الألم العصبي للقوباء (الهربس). من الممكن تخفيف الألم في فترة تصل حتي 3 أشهر مع وجود جانبية ضئيلة، أو عدم وجود اثار جانبية. وتم مؤخرا الموافقة علي كوتنزا من قبل إدارة الاغذية والعقاقير للاستخدام العام في الالم التالي. ويخطط لتوزيعها في توزيع النصف الأول من عام 2010. انظر نيتروجيسكس لخطط التوزيع.

التكهن باتجاه سير المرض

• يتضمن التاريخ الطبيعي للالم التالي يتضمن الانحلال البطيء لمتلازمة الألم.
• يستجيب معظم هؤلاء المرضى الذين يصابون بالالم التالي لعوامل مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
• يمكن أن تطور مجموعة فرعية من المرضى ألم حاد ووطويل الأمد ولا تستجيب للعلاج الطبي. استمرار البحوث ضروري حدا للبحث عن عوامل جديدة.

طرق الوقاية

الوقاية الأولية

في عام 1995، وافقت هيئة الاغذية والادوية على لقاح لمنع جدري الماء. ولايزال تأثيره على الالم التالي غير معروف. واللقاح—الذي هو مصنوع من شكل ضعيف من أشكال فيروس النطاق الحماقي—قد يمنع جدري الماء من الحدوث في الأطفال وفي البالغين من غير ذوي الحصانة، أو على الأقل يقلل من خطر فيروس جدري الماء الذي يظل خامدا في الجسم وينشط لاحقا باسم القوباء المنطقية. وإذا تم منع القوباء المنطقية، يمكن بذلك تجنب الالم العصبي التالي تماما.

اختبر ميرك مؤخرا لقاح ضد القوباء المنطقية. {9} هذا اللقاح هو نسخة أكثر فعالية من لقاح جدري الماء. وتشير الدلائل إلى أن اللقاح قد خفض حالات القوباء المنطقية بنسبة 51 في المئة. إضافة إلى ذلك، خفض اللقاح حدوث الالم التالي بمقدار الثلثين، مقارنة مع عقار بلاسيبو. ومع ذلك، تضاءلت الآثار الوقائية للقاح خلال السنوات الثلاث التي اتبعها فيها معظم المرضى. {12} في ديسمبر 2005، وهافقت اللجنة الاستشارية لإدارة الاغذية والعقاقير بالإجماع على أن اللقحاخ آمن وفعال بالنسبة للأشخاص في سن أكثر من 60 سنة. {14} وتبع ذلك في 26 مايو 2006 من بأن وافقت إدارة الاغذية والعقاقير رسميا على استخدام لقاح لنفس تلك الفئة العمرية.{16} قد تظهر دراسات أخرى ما إذا كان هناك فائدة للمرضي بين سن 50-59 سنة، وإذا ما كان يوصي بجرعة منشطة.

الوقاية الثانوية

• أفاد تحليل تلوي بأن معالجة النطاقي في وقت الطفح الجلدي بالعوامل المضادة للفيروسات مثل الأسيكلوفيريمكن يقلل من فرص الالم العصبي التالي. {18}
• وجدت تجربة عشوائية أن الامتريبتيلاين 25 ملغ في الليلة لمدة 90 يوما ابتداء من ظهور الطفح الجلدي يمكن أن يقلل من حدوث الألم العصبي التالي بحوالي من 35 ٪ إلى 16 ٪ (العدد اللازم للعلاج هو 6). {20}

المراجع

الروابط الخارجية

• إدارة الهربس النطاقي (القوباء المنطقية) والألم العصبي التالي
• تجربة سريرية لالام القوباء المنطقية
• الهربس النطاقي والألم العصبي التالي : المنع والإدارة
• مركز القوباء المنطقية والألم العصبي التالي
• الآلام العصبية التالية عيادة مايو
• Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, A'Hern RP, Rice AS (2005). "Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review". PLoS Med. 2 (7): e164. doi:10.1371/journal.pmed.0020164. PMC . PMID 16013891.

موسوعات ذات صلة :

• موسوعة طب