Vol KLM 4805 - Vol Pan Am 1736
Les restes carbonisés d'un des deux Boeing 747 après la catastrophe de Ténérife.
Caractéristiques de l'accident
Date	27 mars 1977
Type	Collision au sol
Causes	Incursion sur piste due à des erreurs humaines et de mauvaises conditions météo
Site	Aéroport de Los Rodeos Tenerife-Nord, dans les îles Canaries, en Espagne
Coordonnées	28° 28′ 54″ nord, 16° 20′ 18″ ouest
Caractéristiques des appareils
	Le Boeing 747-200 de KLM impliqué dans l'accident.	Le Boeing 747-100 de Pan Am impliqué dans l'accident.
Type d'appareil	Boeing 747-200	Boeing 747-100
Compagnie	KLM R.D.A.	Pan American W.A.
No d'identification	PH-BUF	N736PA
Lieu d'origine	Amsterdam-Schiphol	Los Angeles
Lieu de destination	Gran Canaria	Gran Canaria
Phase	Décollage	Déplacement au sol
Passagers	234	380
Équipage	14	16
Morts	248	335
Blessés	0	61
Survivants	0	61
Géolocalisation sur la carte : Îles Canaries Géolocalisation sur la carte : océan Atlantique

Le 27 mars 1977, deux Boeing 747 entrent en collision sur l'aéroport de Tenerife, aux Canaries, entraînant la mort de 583 personnes. Alors que l'aéroport de Los Rodeos, dans l'île de Tenerife, était plongé dans le brouillard, un 747-200 de KLM entama son décollage et percuta un 747-100 de la Pan Am qui était en train de remonter la piste. L'accident reste la pire catastrophe accidentelle de l'histoire de l'aviation, si l'on exclut les attentats du 11 septembre 2001, à motivation criminelle.

Les équipages

Déroulement de la catastrophe

Animation reconstituant la collision.

Lors de l'approche de sa destination, l'avion de Pan American (soit le vol Pan Am 1736 en provenance de Los Angeles avec 396 personnes à bord, dont 16 membres d'équipage) est informé qu'à la suite d'un attentat à la bombe (qui fait un blessé grave) lié au Mouvement pour l'autodétermination et l'indépendance de l'archipel des Canaries (MPAIAC), un mouvement séparatiste des îles Canaries, dans l'aérogare de l'aéroport de Las Palmas, celui-ci est temporairement fermé. L'équipage du Boeing demande alors à attendre dans les airs, mais il lui est ordonné de se dérouter vers Los Rodeos, aéroport régional de l'île voisine de Tenerife, en même temps que d'autres avions. L'appareil de KLM (soit le vol KLM 4805 en provenance d'Amsterdam avec 248 personnes à bord, dont 14 membres d'équipage) reçoit la même instruction.

Los Rodeos

Carte simplifiée de l'aérodrome de Los Rodeos.

Détail de la piste de Los Rodeos.

Lorsque l'aéroport de Las Palmas rouvre, le petit aéroport de Tenerife est saturé. Cinq gros appareils au moins ont été déroutés sur cet aéroport régional, qui ne peut les accueillir facilement. L'aéroport consiste en une piste unique longée par une voie de circulation (taxiway), à laquelle elle est reliée par quelques bretelles. Les avions déroutés sont stationnés sur une partie du taxiway, ce qui implique que ce dernier ne peut être utilisé sur toute sa longueur pour permettre aux avions d'aller se mettre au bout de la piste en position de décollage. Les appareils sont donc obligés d'effectuer une partie du roulage vers l'emplacement de décollage en remontant la piste.

Des nappes de brouillard intermittentes mais denses passent sur la piste, phénomène habituel en cette période de l'année pour cet aéroport situé en altitude mais proche de la mer. En effet, à cause de cette altitude, les montagnes longeant les pistes bloquent les nuages, qui sont « coincés » au-dessus de l'aéroport et de la ville. Le petit aéroport ne dispose pas de radar permettant aux contrôleurs de visualiser les avions au sol. Ils ne peuvent donc que compter sur la clairvoyance des pilotes manœuvrant sur l'aéroport pour connaître la position des différents avions.

Causes

Plus de 70 experts aéronautiques, espagnols, néerlandais et américains, plus des représentants des deux compagnies participèrent à l'enquête.

Le rapport d'expertise de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI)^[1] a démontré que le commandant de bord du 747 de KLM, Jacob Veldhuyzen van Zanten, n'avait pas attendu l'autorisation de décollage ; il était aligné mais n'avait pas reçu de la tour de contrôle la clairance nécessaire. L'autre avion, celui de Pan Am, avait en revanche suivi la procédure, malgré une période d'hésitation de plus d'une minute pour comprendre quelle était la bonne voie de service. En effet, l'instruction donnée par la tour de contrôle était « taxi into the runway and leave the runway third, third to your left », c'est-à-dire « roulez sur la piste, et quittez-la à la troisième à gauche ». L'équipage a alors hésité : s'agissait-il de third ou de first ? Le contrôleur a donc confirmé en disant « the third one », mais l'ambiguïté n'était pas levée du tout, cette instruction pouvant également être comprise comme « the first one ». L'équipage, encore hésitant, a finalement compté uno, dos, tres en espagnol pour être bien sûr qu'il fallait compter trois intersections. De plus, la troisième intersection présentait un angle important pour virer. L'imposant Boeing de Pan Am a donc roulé jusqu'à la quatrième bretelle, dont l'angle d'entrée était plus confortable, en dépassant la troisième sans la voir dans le brouillard.

Selon une étude sur les causes linguistiques des catastrophes aériennes^[2], ainsi que d'après le rapport de l'OACI, le copilote néerlandais de KLM a répété le plan de vol donné par la tour de contrôle (ATC clearance) et a ajouté la phrase « we are now at take-off ». Le contrôleur aérien a alors compris cette phrase comme « we are now at take-off position », c'est-à-dire que l'avion était en bout de piste, attendant l'autorisation de décoller. Le contrôleur aérien, n'ayant pas donné cette autorisation, a ainsi confirmé par un simple « OK », qui signifiait que le plan de vol avait été bien répété. En revanche, pour le copilote de KLM, ce at take-off décrivait une action en cours, comme en néerlandais, et a cru que le contrôleur, en disant « OK », donnait l'autorisation de décollage. Le nom take-off signifie « décollage » et take-off position signifie littéralement « position de décollage ». Cependant, le contrôleur aérien a immédiatement ajouté « stand by for takeoff, I will call you », c'est-à-dire « attendez pour décoller, je vous appellerai », indiquant qu'il n'avait pas voulu que son « OK » fût interprété comme une autorisation de décollage. En même temps que l'avion KLM commençait son décollage, la tour de contrôle instruira l'équipage Pan Am de « report when runway clear », soit « signaler lorsque la piste est libre ». L'équipage Pan Am a ensuite répondu « OK, we'll report when we're clear », « OK, on signalera lorsqu'on sera sorti ». En entendant cela, l'ingénieur de vol du KLM a exprimé son doute à propos du statut du Pan Am en demandant aux pilotes dans son propre habitacle « n'est-il pas sorti, le Pan American ? ». Le pilote du KLM, lui, a ensuite répondu énergiquement « Oui, bien sûr », et poursuivit son décollage.

Le rapport d'expertise indique que deux communications simultanées de l'équipage de Pan Am et de la tour de contrôle, dans les secondes qui suivirent, ont entraîné des interférences dans le Boeing de KLM et que ces deux messages ont pu être mal entendus dans l'appareil. Or, ces deux messages mentionnaient que le Boeing de Pan Am était encore sur la piste. Si le Boeing de KLM les avait entendus, peut-être aurait-il pu freiner à temps ou n'aurait pas commencé son décollage.

Il convient de préciser que les nappes de brouillard furent un facteur décisif dans la catastrophe. En effet, l'absence de brouillard aurait permis aux pilotes d’entamer leurs manœuvres de décollage et de voir l'autre appareil.

Dans les facteurs aggravants, les enquêteurs ont aussi cherché du côté du comportement et de la psychologie des intervenants :

• Pour la tour de contrôle :

Outre le stress de la situation et de l'usage permanent de la langue anglaise, un possible manque de fermeté dans les instructions données face à des équipages étrangers et expérimentés.

• Pour l'équipage de Pan Am :

L'hypothèse a été émise que le pilote ait décidé de lui-même de poursuivre jusqu'à la bretelle 4 (avec un angle beaucoup plus facile pour tourner vers le taxiway), donc ait ignoré la consigne de la tour de contrôle pour éviter le virage à 135° de la troisième bretelle.

• Pour l'équipage de KLM :

Dans l'enregistrement de la boîte noire, l'ingénieur de vol de KLM a exprimé un doute sur le fait que la piste soit libre, probablement à la suite des propos des pilotes de Pan Am. Les propos étaient difficilement audibles dans le cockpit du Boeing de KLM. Ce doute, le commandant de bord ne l'avait pas, il ne revérifia pas auprès de la tour de contrôle et il poussa la manette des gaz. Pourtant, ce commandant de KLM était l'un des plus expérimentés de la compagnie néerlandaise, pour laquelle il était également instructeur sur 747. C'est lui qui avait formé son copilote. La question demeure de savoir si ce copilote et l'ingénieur de bord n'ont pas été trop respectueux de leur commandant et n'ont pas osé lui demander de revérifier que la piste était bien libre après le doute émis par l'un d'eux.

Il a aussi été démontré que l'équipage de KLM, avant le vol, avait contacté le siège de la compagnie KLM aux Pays-Bas. Il craignait de ne pouvoir respecter la nouvelle réglementation néerlandaise, plus contraignante sur les horaires des pilotes, s'il ne redécollait pas rapidement. Vu le retard pris par le déroutement sur Tenerife et l'attente sur place, il risquait de devoir, après avoir redécollé pour Las Palmas, y passer la nuit et non rentrer sur Amsterdam-Schiphol le jour-même, comme initialement prévu. L'impatience et l'obligation du respect des règles horaires peuvent avoir influencé le commandant de bord, même expérimenté, dans sa capacité de jugement et dans sa prudence.

Cet accident est donc le résultat d'un enchaînement de plusieurs défaillances dans l'exécution des procédures, combiné à des conditions dégradées pour l'évolution des avions sur la piste. La conséquence d'une défaillance sur une procédure ne pouvait donc pas être corrigée par une autre procédure ou par un système de sécurité redondant, ceux-ci connaissant également une défaillance.

L'enchaînement des causes et des facteurs aggravants est le suivant :

• Une situation inhabituelle avec un aéroport saturé, non prévu pour un tel trafic, donc :
  • des avions obligés de remonter une partie de la piste d'envol pour aller se mettre en position de décollage ;
  • de plus, une absence de visibilité au sol (nappes de brouillard et éclairage de piste défaillant) ;
    • (il a cependant été envisagé que l'avion ait pu être vu, mais non perçu, en raison d'une cécité d'inattention) ;
  • et également une absence de radar de pistes.
• La perception de la situation réelle sur la piste repose alors uniquement sur la bonne communication audio entre la tour de contrôle et les avions au sol, mais des facteurs pénalisants s'ajoutent :
  • le stress de l'équipe de la tour de contrôle de cet aéroport régional peu habitué à un tel trafic et à devoir s'exprimer essentiellement en anglais ;
  • un terme anglais peut porter à confusion ;
  • une mauvaise communication entre pilotes et tour de contrôle ;
  • un stress de l'équipage de KLM dont l'avion a été dérouté et qui a un retard à rattraper ;
  • une erreur, volontaire ou non, du commandant de Pan Am sur la bretelle d'accès à utiliser ;
  • aéroport non équipé de radar ;
  • brouillard intense ;
  • un mauvais auto-contrôle de l'équipage de KLM.

Cet enchaînement de facteurs provoqua l'accident.

Ce que cette catastrophe a changé dans l'aviation

Après cette catastrophe, un certain nombre de recommandations ont été faites par les autorités aériennes internationales, comme la modification du vocabulaire anglais employé dans la communication entre tour de contrôle et avions au sol, la répétition systématique par les pilotes à la tour de contrôle des ordres entendus, mais surtout la mise en place de procédures dites de « cockpit management » avec un contrôle mutuel plus formalisé entre pilote et copilote.

Quelques années plus tard, un autre aéroport, l'aéroport international de la Reine-Sophie, fut construit dans le sud de l'île de Tenerife, dans une zone moins exposée aux nappes de brouillard. Mais l'augmentation du trafic touristique a fait que l'aéroport de Los Rodeos au nord connaît de nouveau du trafic. Il a été depuis équipé d'un radar de sol.

Un monument en mémoire des victimes de l'accident, La Commémoration internationale, réalisé par l'artiste néerlandais Ruud van de Wint (nl), se dresse non loin de l'ancien aéroport dans le parc Mesa Mota de San Cristóbal de La Laguna. Un monument a également été érigé au cimetière de Westgaarde à Amsterdam.

Détails des communications radio entre les avions et la tour

Survivants

• Vol KLM Royal Dutch Airlines 4805 : aucun survivant parmi les 248 passagers et l'équipage. Robina van Lanschot, une passagère qui était inscrite sur le vol avait décidé de rester à Tenerife au lieu de reprendre l'avion, ce qui lui sauva la vie.
• Vol Pan American World Airways 1736 : le pilote, le copilote, le mécanicien, 4 hôtesses (Dorothy Kelly, Carla Johnson, Joan Jackson et Suzanne Donovan) et 54 passagers ont survécu.

Autres accidents à Los Rodeos

Bien que l'accident du 27 mars 1977 soit le plus connu, l'aéroport de Los Rodeos a connu deux autres accidents majeurs impliquant un nombre important de victimes^[4] :

• vol Spantax 275 en 1972 : 155 morts ;
• vol Dan-Air 1008 en 1980 : 146 morts.

Notes et références

Voir aussi