الرئيسيةعريقبحث

رعاية نهاية الحياة

☰ جدول المحتويات

رعاية مرحلة الاحتضار (بالإنجليزية: End-of-life care ) مصطلح يُشير -في كل من مجال الطب والتمريض وقطاع الرعاية الصحية- إلى الرعاية الصحية التي تُقدم للمرضى المشرفين على الموت وأولئك المرضى الذين يعانون من مرض عضال في مراحله المتأخرة والمتقدمة.

وتتطلب رعاية مرحلة الاحتضار اتخاذ سلسلة من القرارات تتضمن التساؤل عن كل من الرعاية التلطيفية، وحق المريض في تحديد مصيره (بالنسبة للعلاج والحياة)، والتجارب الطبية، وأخلاقيات التدخلات الطبية المُعَقدة وفعاليتها، وأخلاقيات التدخلات الطبية الروتينية وفعاليتها. إضافةً إلى ذلك، يرتبط موضوع رعاية المحتضر ارتباطا وثيقا بتقنين وتوفير الموارد في المستشفيات ومؤسسات الصحة الوطنية. ويجب الأخذ في عين الاعتبار كلا من الاعتبارات الفنية والطبية والعوامل الاقتصادية والاخلاقيات البيولوجية عند اتخاذ مثل هذه القرارات. ومن الجدير بالذكر أن أي علاج يُقدم في هذه المرحلة يخضع لمبدأ استقلالية المريض؛ فللمريض الحق في اختيار أو رفض طريقة علاجه. "ففي نهاية المطاف، يعود القرار إلى كل من المريض وعائلته، سواء أرادوا متابعة العلاج أو فصل أجهزة حفظ الحياة عن المريض."[1]

وفي الدول المتقدمة، بلغ الإنفاق الطبي على المرضى في آخر اثني عشرة شهرا من حياتهم ما يقارب 10% من إجمالي الإنفاق الطبي، وما يقارب 25% للمرضى في آخر ثلاث سنوات من حياتهم.[2]

من المنظور الدولي

مشاركون في مؤتمر دولي حول الرعاية التلطيفية

كندا

في عام 2012، قامت وكالة الإحصاءات الكندية باجراء مسح اجتماعي عام في مجال تقديم الرعاية وتلقيها[3] والذي أظهر أن 13% من الكنديين (3.7 مليون) الذين يناهزون الخامسة عشرة وأكثر من أعمارهم قد قاموا بتقديم الرعاية التلطيفية لأحد أفراد عائلتهم أو لصديق في مرحلة ما من مراحل حياتهم. وكانت النسبة الأعظم لهؤلاء الذين يناهزون ال50 أو ال60 من أعمارهم حيث ابلغ 20% منهم تقريبا بانهم قد قاموا بتوفير الرعاية التلطيفية لفرد من العائلة أو لصديق. وكانت الغالبية للنساء بنسبة 16% مقارنة ب10% للرجال. حيث قام هؤلاء الأشخاص برعاية مريض ميؤوس من شفائه- أكان من العائلة أو صديق- وذلك عن طريق تقديم الرعاية الشخصية أو الطبية وتجهيز الطعام وإدارة أموال المريض ونقله من وإلى المستشفى في المواعيد الطبية المحددة.[4]

المملكة المتحدة

وصفت دائرة الصحة في المملكة المتحدة مجال رعاية مرحلة الاحتضار بأنه ذلك المجال الذي كانت جودة الرعاية فيه "غير مستقرة تماما"، والذي لم يحصل على الاهتمام المناسب لدى هيئة الخدمات الصحية الوطنية ومنظمات الرعاية الاجتماعية. ولحل هذه المشكلة، تم انشاء البرنامج الوطني لرعاية مرحلة الاحتضار عام 2004 من أجل الحث على ممارسة هذه الرعاية والاهتمام بتعلمها واتقانها.[5] كما تم أيضا انشاء استراتيجية وطنية متعلقة بهذا المجال ونشر مستنداتها عام 2008.[6][7] وقامت الحكومة الاستكلندية أيضا بإنشاء استراتيجية وطنية مماثلة.[8][9][10]

مستشفى دنبار البريطاني مختص في رعاية مرحلة الاحتضار.

وفي عام 2006، توفي أكثر من نصف مليون شخص في انجلترا كان 99% منهم بالغون فوق سن 18، بينما كان الثلثين منهم تقريبا بالغون فوق سن 75 سنة. وكان يمكن التنبؤ بما يقارب ثلاثة أرباع تلك الوفيات حيث تلت فترة من المعاناة بمرض مزمن[11] مثل:أمراض القلب والسرطان والسكتة الدماغية والخرف. وفي الإجمال، وقعت 58% من هذه الوفيات في مستشفى تابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية، و10% في المنزل، و17% في دور الرعاية السكنية (غالبا ما يكونون أشخاصا فوق سن 85 سنة)، وما يقارب 4% في دور العجزة،[11] مع العلم بأن معظم الناس يفضلون قضاء آخر ساعات حياتهم في المنزل أو في دور العجزة، وأقل من 5% يفضلون قضائها في المستشفى حسبما أشار إليه أحد المسوحات.[11] لذلك كان من أبرز أهداف هذه الاستراتيجية تقليل حاجة المريض المحتضر للذهاب إلى المستشفى و/أو قضاء آخر أيامه هناك، وأيضا وزيادة توفير الدعم والرعاية التلطيفية في المجتمع وتحسين مستواها. وقدرت إحدى الدراسات أن 40٪ من المرضى الذين لقوا حتفهم في المستشفى لم تكن حالتهم الصحية تتطلب وجودهم هناك.[11][12]

وفي عامي 2015 و 2010، احتلت المملكة المتحدة المرتبة الأولى عالميا في مجال رعاية مرحلة الاحتضار حسب أحد البحوث التي أقيمت لدراسة هذه الرعاية. وأفصحت الدراسة التي اقيمت في 2015: "يرجع ترتيبها هذا إلى وجود سياسات وطنية شاملة، وإدماج الرعاية التلطيفية في برامج هيئة الخدمات الصحية الوطنية، واقامة حركة وطنية تتطالب بتحسين مستوى هذه الرعاية في البلد، ومشاركة المجتمع في هذه المسألة واهتمامهم الكبير بها ". وقد قامت وحدة الاستخبارات الاقتصادية بعمل هذا البحث بينما قامت مؤسسة ليان (مؤسسة سينغافورية خيرية) بتفويضه.[13][14]

الولايات المتحدة

مؤسسة طبية عسكرية أمريكية تحصل على جائزة فيكي غارنر مموريال لتحسن جودة برنامجها المختص في الرعاية التلطيفية

بلغ الإنفاق على المرضى في آخر اثني عشرة شهرا من حياتهم ما يقارب 8.5% من إجمالي الإنفاق الطبي في الولايات المتحدة.[2]

عندما نأخذ في عين الاعتبار الأشخاص في سن 65 فما فوق، تظهر التقديرات أن ما يقارب 27% (88بليون دولار) فقط، من أصل 327 بليون دولار سنويا، قد تم صرفها في رعاية المرضى المحتضرين في 2006.[15][16][17] وفي الفترة بين عامي 1992-1996، تم صرف ما يقارب 22% من إجمالي الانفاق الطبي، و18% من إجمالي الانفاق غير الطبي، و25% من إجمالي المعونات الطبية التابعة لبرنامج Medicaid (برنامج حكومي صحي لرعاية الفقراء) على المرضى في آخر سنة من حياتهم.[15] ويبدو أن هذه النسب تتناقص تدريجيا مع مرور الزمن حيث أن نسبة الإنفاق الطبي على المرضى المحتضرين في آخر سنة من حياتهم في عام 2008 هبطت لتبلغ 16.8%.[18]

الرعاية غير الطبية

العائلة والأحباب

غالبا ما يرتبك أعضاء العائلة عند وجود مريض محتضر بينهم حيث يكونون غير متأكدين مما يجب فعله أنئذ. إلا أن هناك مجموعة من المهام اليومية اللطيفة والمألوفة توفر الراحة للمريض وتوصل له مشاعر المحبة بشكل فعال مثل تمشيط الشعر ومسح الجسم بمستحضرات الترطيب وإمساك اليدين.[19]

وقد يعاني أعضاء العائلة عاطفيا عند مرض أحد أفراد العائلة واقترابه من الموت وقد تكون هذه المعاناة نابعة من خوفهم من الموت مما يؤدي إلى التأثير على سلوكهم تجاه هذا الموقف. ومن الممكن أن يشعروا بالذنب لما حصل بينهم وبين المريض في الماض أو يشعروا بأنهم كانوا مقصرين في حقه. وقد تؤدي مثل هذه المشاعر إلى توتر أفراد العائلة واختلافهم عند اتخاذ القرارات، وسوء الرعاية المقدمة للمريض وقد تؤدي أحيانا إلى ظهور ما يطلق عليه الأطباء "بمتلازمة ابنة كاليفورنيا": وهي متلازمة تصف ذلك الفرد من العائلة الذي يظهر بعد غياب طويل عند وجود شخص محتضر في العائلة ليطالب بحق رعاية ذلك المريض بشكل عدواني وغير لائق.

وقد يتعامل أفراد العائلة مع بعض المشاكل غير المتعلقة مثل الأمراض الجسدية أو العقلية ومشاكل العواطف والعلاقات والصعوبات القانونية والتي قد تؤدي إلى تقليل قدرة الفرد على المشاركة في الرعاية وتقديم المساعدة بشكل متمدن أو قد تؤثر على حضوره.

الرعاية الروحية

للرعاية الروحية عند نهاية الحياة أهمية كبيرة جدا.[20]"تقع مسؤولية الرعاية الروحية في الرعاية التلطيفية على عاتق الجميع مع وجود بعض الاشخاص المتخصصين لتحمل مسؤولية القيادة مثل العاملين في مجال الرعاية الروحية ويمكن أن يتولى مسؤولية هذه الرعاية أشخاص آخرين وحتى الأفراد العاديين."[21]

الرعاية في آخر الأيام والساعات

اتخاذ القرارات

غالبا ما تعجز بعض العائلات (خاصة العائلات الممزقة والعائلات المفككة والعائلات الحزينة) عن اتخاذ القرارات المناسبة في الوقت المناسب حسب رغبات المريض وأمانيه[22] ؛ مما يؤدي إلى التأثير في علاج المريض وتعرضه للكثير من المشاكل مثل معالجته بشكل مبالغ أو التقصير في تقديم العلاج المناسب له. فعلى سبيل المثال، قد تقع بعض العائلات في حيرة من أمرها عند مواجهة قرار الاستمرار في علاج المريض المحتضر من أجل إطالة عمره أم من أجل الحفاظ على نوعية حياته.

وقد لا يتمكن أعضاء العائلة من إدراك حتمية الموت ومخاطر التدخلات الطبية وغير الطبية التي تُقدم للمريض واثارها. وقد يقوموا بالمطالبة بتطبيق بعض العلاجات الشائعة على المريض مثل استخدام المضادات الحيوية لعلاج الالتهاب الرئوي أو استخدام العقاقير المخدرة لتقليل ضغط الدم العالي، من دون التساؤل عما إذا كان المريض نفسه يفضل التخلص من مثل هذه المعاناة والموت بسرعة جراء الالتهاب الرؤوي أو السكتة القلبية من قضاء أخر ايام حياته في أحد مرافق الرعاية الطبية[23]. وقد تبدو بعض العلاجات المقدمة للمريض مثل الاطعمة المهروسة للمرضى الذين لديهم صعوبات في البلع أو السوائل الوريدية للمريض الميت سريريا غير مؤذية إلا أنها تطيل من عملية الموت.[23]

علامات اقتراب الموت

ينوه المعهد الوطني للسرطان التابع لحكومة الولايات المتحدة بأن ظهور العلامات الآتية قد تكون إشارة إلى اقتراب الموت:[24]

  • النعاس والنوم بكثرة و/أو عدم الاستجابة (الناتجة عن تغيرات حاصلة في عملية الأيض لدى المريض)
  • تشوش الإحساس بالزمان والمكان و/أو المقدرة على التعرف على الآخرين. القلق ورؤية أشخاص وأماكن غير موجودة. وبعض مظاهر الاضطراب مثل سحب الملابس والشراشف بقوة. (الناتج بشكل جزئي عن تغيرات حاصلة في عملية الأيض لدى المريض)
  • الانطواء والعزلة الاجتماعية (الناجمة عن انخفاض نسبة الاكسجين الداخلة إلى الدماغ وخلل في الدورة الدموية وتأهب العقل للوفاة الوشيكة).
  • قلت الأكل والشرب وفقدان الشهية (الناجمة عن حاجة الجسم إلى الحفاظ على الطاقة وعدم قدرته على استخدام الغذاء بشكل صحيح).
  • عدم القدرة على التحكم بالمثانة أو الأمعاء (بسبب ارتخاء العضلات في منطقة الحوض).
  • تحول لون البول إلى اللون الغامق وانخفاض كميته (بسبب بطء عمل الكلية و/أو قلت كمية السوائل التي يستهلكها الجسم).
  • تصبح درجة حرارة الجسم أقل، خاصة اليدين والقدمين وقد يصبح لون الجلد ضارب إلى الزرقة، خاصة الجزء السفلي من الجسم. (وذلك بسبب ضعف الدورة الدموية في الأطراف).
  • إصدار بعض الأصوات عند التنفس مثل الحشرجة والغرغرة (حشرجة الموت)، والتنفس بشكل ضعيف وغير منتظم، وتقل عدد مرات التنفس في الدقيقة الواحدة، وتناوب حالات التنفس بين البطيء جدا أوالسريع جدا. (بسبب احتقان الصدر الناجم عن استهلاك نسبة قليلة من السوائل و/أو بسبب زيادة تراكم السموم في الجسم و/أو ضعف الدورة الدموية في الاعضاء).
  • اتجاه الرأس نحو مصادر الضوء. (بسبب ضعف الرؤية).
  • صعوبة السيطرة على مستوى الألم. (بسبب تطور المرض).
  • التحرك بشكل لا إرادي (يُدعى بالرمع العضلي)، وتغير سرعة نبضات القلب، وضعف ردات الفعل في القدمين واليدين.

السيطرة على أعراض المرض

يمكن وصف الأعراض الآتية بأنها أكثر الأعراض شيوعا والتي من المحتمل ظهورها لدى المرضى المشرفين على الموت:[25]

الألم- التألم بشدة وبشكل خارج عن السيطرة وهو من أسوأ المخاوف التي تواجه المريض.[26]

عادة ما يتم السيطرة بالألم باستخدام المورفين أو الهيروين[27][28] في المملكة المتحدة وغيرها من مسكنات الألم.

الانفعال والهيجان

الهذيان، والإحساس بالكرب والاضطراب (مثل: الضرب والنتف والارتعاش) والتي يتم السيطرة عليها باستخدام الميدازولام[28] أو مركبات البينزوديازيبين وأيضا من الشائع استخدام الهالوبيريدول[29]. ويمكن أيضا التخفيف من حدة هذه الأعراض باستخدام تقنية الإماهة (تعويض السوائل) والتي قد تقلل من اثار السموم الناتجة عن عملية استقلاب (ايض) الدواء.[30]

إفرازات الجهاز التنفسي

يتراكم اللعاب وغيرها من السوائل في البلعوم وغيرها من المسالك الهوائية العلوية عندما يصبح المريض ضعيفا جدا لدرجة عدم مقدرته على تنظيف حلقه مما يؤدي إلى اصداره بعض الأصوات عند التنفس مثل الغرغرة والحشرجة (حشرجة الموت). وقد لا تكون مثل هذه الأعراض مؤذية أو مؤلمة بالنسبة للمريض إلا أنها تسبب حالة من الخوف والإرتباك للأشخاص حوله.[30] ويمكن السيطرة على مثل هذه الإفرازات باستخدام مجموعة من العقاقير مثل السكوبولامين (هيوسين)[28] وغليكوبيرونيوم[28] والأتروبين[30] . وقد لا يمكن السيطرة على صوت الحشرجة إذا ما كانت السوائل متراكمة في أماكن أعمق كالشعب الهوائية والرئتين مثل تلك التي تصاحب مرض الالتهاب الرئوي أو بعض الأورام.[30]

الغثيان والتقيؤ

يتم التعامل معها باستخدام الهالوبيريدول[29] والسكليزين[28] ومضادات التقيؤ الاخرى.

ضيق التنفس (البُهر)

يتم علاجه باستخدام المورفين أو الهيروين في المملكة المتحدة.[27][28]

هناك عدة خطط نموذجية يتم وضعها لمثل هذه الرعاية مثل تلك القائمة على مخطط سبيل الرعاية في ليفربول للمرضى المشرفين على الموت وفي هذه الخطط يتم تفويض مجموعة من الموظفين بشكل مسبق ليتعاملوا مع مثل هذه الأعراض فور ظهورها من دون الحاجة لإضاعة الوقت في الحصول على أي تراخيص أو تصاريخ آخرى. فمثلا يتم استخدام تقنية الحقن تحت الجلد عندما يكون المريض عاجزا عن ابتلاع الأدوية عن طريق الفم. ويتم عادة استخدام المحقنة (تدعى بمضخة الحقن الوريدي في الولايات المتحدة) عند الحاجة إلى تكرار نفس الدواء حيث يجب أن يأخذ المريض جرعات بنسبة ثابتة من نفس الدواء في كل مرة.

قسطرة متخصصة (MACY CATHETER®)

وفي حالة عجز المريض عن اخذ الأدوية عن طريق الفم، يتم استخدام قسطرة متخصصة (Macy catheter) والتي تقوم بإدخال الأدوية إلى الجسم عبر المستقيم بشكل مريح وأمن. وتم تطوير هذا الجهاز لإستغلال المستقيم كمسار من مسارات إعطاء الدواء في الجسم؛ حيث جعل الوصول إلى المستقيم أكثر فعالية ووفر طريقة سهلة لإيصال المركبات السائلة إلى أقاصي المستقيم والاحتفاظ بها. ويحتوي هذا الجهاز على مقبض سيليكون مرن يتم استخدامه في تثبيت الجهاز بشكل أمن ومريح في المستقيم وبالتالي يمكن إعادة استخدامه في كل مرة يحتاج فيها المريض إلى الدواء أو السوائل الآخرى. وإضافة إلى ذلك، يحتوي الجهاز على فتحة صغيرة تعبر من خلالها بعض التدفقات الصغيرة المحملة بالدواء نحو المستقيم. ومن المعروف أن المستقيم هو آخر محطة تتجمع فيها فضلات الجسم قبل خروجها لذلك تقوم الجرعات الصغيرة من الدواء (أقل من 15 مل) بإراحة المريض عند تجمع الفضلات حيث تخفف من حدة استجابة المستقيم لها، ويمكنها أيضا أن تزيد الامتصاص الكلي لأي جرعة دواء حيث تقلل من تجمع الأدوية في المستقيم وتمنع -قدر الإمكان- انتقالها إلى المناطق القريبة من المستقيم حيث يكون الامتصاص أقل فعالية هناك.[31]

وهناك أعراض آخرى قد تظهر لدى المريض والتي يمكن التعامل معها بشكلٍ أسهل إلى حد ما مثل الكحة والإعياء والحمى وفي بعض الحالات النزيف.[30]

مقالات ذات صلة

مراجع

  1. Naila Francis - Dr. Lauren Jodi Van Scoy Poses Critical Questions About Death in First Book - PhillyBlurbs.com - The Intelligencer, July 10/11, 2011. نسخة محفوظة 1 يوليو 2012 على موقع واي باك مشين.
  2. French E; et al. (2017). "End-Of-Life Medical Spending In Last Twelve Months Of Life Is Lower Than Previously Reported". Health Affairs. 36 (7): 1211–1217. doi:10.1377/hlthaff.2017.0174. مؤرشف من الأصل في 10 أغسطس 2017.
  3. "General Social Survey - Caregiving and Care Receiving (GSS)". www23.statcan.gc.ca. مؤرشف من الأصل في 14 يناير 201911 مايو 2015.
  4. "Statistics Canada - End of life care, 2012". July 9, 2013. مؤرشف من الأصل في 11 أكتوبر 201711 مايو 2015.
  5. NHS National End of Life Care Programme, official website نسخة محفوظة 23 مايو 2010 على موقع واي باك مشين.
  6. End of Life Care Strategy: Promoting high quality care for all adults at the end of life, UK وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية, July 2008. نسخة محفوظة 2 فبراير 2010 على موقع واي باك مشين.
  7. Q&A: End of life care, بي بي سي نيوز, 26 November 2008 نسخة محفوظة 15 يناير 2009 على موقع واي باك مشين.
  8. 'Better' end of life care pledge, بي بي سي نيوز, 21 August 2008 نسخة محفوظة 17 أبريل 2020 على موقع واي باك مشين.
  9. Living and Dying Well: A national action plan for palliative and end of life care in Scotland, Scottish Government, 2 October 2008 نسخة محفوظة 05 أكتوبر 2012 على موقع واي باك مشين.
  10. Scots end-of-life plan launched as part of innovative palliative care strategy, Nursing Times, 14 October 2008. نسخة محفوظة 13 مارس 2017 على موقع واي باك مشين.
  11. End of life care: 1. The current place and quality of end of life care, مجلس العموم Public Accounts Committee, 30 March 2009, paragraphs 1-3.
    See also End of life care strategy, UK Department of Health, July 2008, paragraphs 1.1 and 1.7-1.14 (pages 26-27); and End of Life care, UK المكتب الوطني لمراجعة الحسابات Comptroller and Auditor General's report, 26 November 2008, paragraphs 2.2-2.5 (page 15) نسخة محفوظة 27 أكتوبر 2016 على موقع واي باك مشين.
  12. End of Life care, UK المكتب الوطني لمراجعة الحسابات Comptroller and Auditor General's report, 26 November 2008, paragraph 21 (page 7) and supporting study - تصفح: نسخة محفوظة 02 أكتوبر 2012 على موقع واي باك مشين.
  13. "Quality of Death Index 2015: Ranking palliative care across the world". The Economist Intelligence Unit. 6 October 2015. مؤرشف من الأصل في 04 مارس 201608 أكتوبر 2015 ; "UK end-of-life care 'best in world". BBC. 6 October 2015. مؤرشف من الأصل في 20 فبراير 201908 أكتوبر 2015.
  14. The Quality of Death: Ranking end-of-life care across the world, وحدة الاستخبارات الاقتصادية, July 2010; Quality of death, Lien Foundation, July 2010; United States Tied for 9th Place in Economist Intelligence Unit's First Ever Global 'Quality of Death' Index, Lien Foundation press release; UK comes top on end of life care - report, بي بي سي نيوز, 15 July 2010 نسخة محفوظة 07 أبريل 2017 على موقع واي باك مشين.
  15. Donald R Hoover; Stephen Crystal; Rizie Kumar; Usha Sambamoorthi; Joel C Cantor (December 1, 2002). "Medical Expenditures during the Last Year of Life: Findings from the 1992–1996 Medica0000re Current Beneficiary Survey". Health Service Research. 37 (6): 1625–1642. doi:10.1111/1475-6773.01113. PMC . PMID 12546289. Last-year-of-life expenses constituted 22 percent of all medical, 26 percent of Medicare, 18 percent of all non-Medicare expenditures, and 25 percent of Medicaid expenditures.
  16. Julie Appleby. Debate surrounds end-of-life health care costs. يو إس إيه توداي, July 10/11, 2011. نسخة محفوظة 28 يونيو 2012 على موقع واي باك مشين.
  17. Hoover, D. R.; Crystal, S.; Kumar, R.; Sambamoorthi, U.; Cantor, J. C. (2002). "Medical Expenditures during the Last Year of Life: Findings from the 1992–1996 Medicare Current Beneficiary Survey". Health Services Research. 37 (6): 1625–1642. doi:10.1111/1475-6773.01113. PMC . PMID 12546289.
  18. De Nardi M, Jones JB, French E, McCauley J (2016). "Medical Spending of the US Elderly". Fiscal Studies. 37 (3–4): 717–747. doi:10.1111/j.1475-5890.2016.12106. مؤرشف من الأصل في 26 ديسمبر 2019.
  19. Erickson, Karla A. (2013-01-01). How we die now: Intimacy and the work of dying. Temple University Press. صفحات 128–131.  . OCLC 832280964. مؤرشف من الأصل في 26 ديسمبر 2019.
  20. "National Consensus Statement: Essential Elements for Safe and High-Quality End-of-Life Care" ( كتاب إلكتروني PDF ). Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. 2015. مؤرشف من الأصل ( كتاب إلكتروني PDF ) في 27 مارس 201922 مارس 2016.
  21. Rumbled, Bruce (2003). "Caring for the spirit: lessons from working with the dying". Medical Journal of Australia. مؤرشف من الأصل في 28 يوليو 201822 مارس 2016.
  22. Harrington, Samuel (18 November 2016). "A united family can make all the difference when someone is dying". Washington Post. مؤرشف من الأصل في 28 مايو 201907 يناير 2017.
  23. Erickson, Karla A. (2013-01-01). How we die now: Intimacy and the work of dying. Temple University Press. صفحات 108–112.  . OCLC 832280964. مؤرشف من الأصل في 26 ديسمبر 2019.
  24. NCI Factsheet: End-of-Life Care: Questions and Answers, 30 October 2002. Some material here has been adapted verbatim from the fact sheet, which is identified as being in the public domain as a creation of federal government employees (NCI Web policies: Copyright and registered trademarks). نسخة محفوظة 24 فبراير 2015 على موقع واي باك مشين.
  25. This list is based on the principal heading prompts in the Liverpool Care Pathway standard documentation template. A more detailed discussion of common symptoms and potential mitigation options can be found in the U.S. National Cancer Institute's PDQ Last Days of Life: Symptom management. نسخة محفوظة 22 أبريل 2015 على موقع واي باك مشين.
  26. Canadian Nurses Association. "Position Statement: Providing Care at The End of Life," 2008, p.3
  27. NHS. Care&medicine=Diamorphine "Diamorphine (Diamorphine 5mg powder for solution for injection ampoules)". NHS. مؤرشف من الأصل في 11 فبراير 201511 فبراير 2015.
  28. LCP Sample hospital template, Marie Curie Palliative Care Institute, Liverpool. Version 11 - November 2005 نسخة محفوظة 26 فبراير 2012 على موقع واي باك مشين.
  29. Vella-Brincat, J (2004). "Haloperidol in palliative care". Palliat Med. 18: 195–201. doi:10.1191/0269216304pm881oa. PMID 15198132.
  30. NCI PDQ: Last Days of Life: Symptom management, United States المعهد الوطني للسرطان, Revised 9 March 2009 نسخة محفوظة 22 أبريل 2015 على موقع واي باك مشين.
  31. Moolenaar F, Koning B, Huizinga T (1979). "Biopharmaceutics of rectal administration of drugs in man. Absorption rate and bioavailability of phenobarbital and its sodium salt from rectal dosage forms". International Journal of Pharmacaceutics. 4: 99–109. doi:10.1016/0378-5173(79)90057-7.

موسوعات ذات صلة :