Carence iodée

Circassiens goitreux du village de Tchoukoul, montagnes du Nord-Caucase, photo prise par le capitaine Barry^[15] dans les années 1880, au cours de missions scientifiques menées par Ernest Chantre (1843-1924).

À l'échelle mondiale, c'est la cause la plus fréquente du goitre. L'iode est un oligo-élément, constituant obligatoire des hormones thyroïdiennes. Un déficit en iode est alors le résultat d'une carence alimentaire.

Cependant, même après la mise en place d'une supplémentation iodée, l'incidence du goitre ne chute pas à zéro, et cette persistance est rapportée à d'autres facteurs environnementaux ou génétiques^[5].

Hormones et facteurs de croissance.

Un goitre simple peut être la conséquence d'un hyperfonctionnement hypophysaire par production de thyréostimuline. De même, la production exagérée d'hormone de croissance peut retentir sur la thyroïde, mais le goitre de l'acromégalie est plutôt expliqué par un autre facteur de croissance, l'IGF-1^[6].

D'autres facteurs de même type sont susceptibles d'être favorisant comme le facteur de croissance épidermique et le facteur de croissance des fibroblastes. Des cytokines pourraient intervenir lors de l'apparition de goitre au cours d'une thyroïdite.

Le rôle favorisant des œstrogènes est mal connu, mais il pourrait expliquer la prépondérance féminine des goitres^[6].

Troubles inflammatoires et auto-immuns

Des inflammation de la thyroïde (thyroïdites) ainsi que des maladies infiltrant la glande comme la sarcoïdose ou l'amylose, peuvent être à l'origine de goitres.

Des maladies auto-immunes de la thyroïde en provoquent également, comme la maladie de Basedow, la thyroïdite de Hashimoto. Par exemple, dans le cas du Basedow, il s'agit d'auto-anticorps dirigés contre les récepteurs de la TSH^[5].

Facteurs génétiques

Les facteurs génétiques individuels ou familiaux paraissent prédominants par rapport aux facteurs environnementaux. Un premier gène de susceptibilité au goitre a été identifié en 1997 sous le nom de MNG1 (MultinNodular Goiter 1) situé sur le chromosome 14 (14q31)^[11].

Ces facteurs expliquent la survenue répétitive de goitres au sein de familles prédisposées, notamment par endogamie dans des communautés restreintes isolées^[6].

La synthèse des hormones thyroïdiennes peut aussi se faire de façon imparfaite par suite d'un déficit enzymatique congénital. D'autres troubles sont des mutations de gènes de protéines servant de symport à l'iodure de sodium, ou de récepteur de la TSH^[5].

Une mutation du gène de la pendrine serait responsable du syndrome de Pendred (goitre et surdité congénitale)^[11].

Aliments et produits goitrigènes

Ce sont des facteurs qui favorisent l'apparition de goitre en diminuant la production d'hormone thyroïdienne. Ils peuvent être alimentaires et médicamenteux, ou d'origine environnementale. Cependant, ils n'ont pas été démontrés comme cause majeure de formation de goitre^[5].

Les aliments réputés goitrogènes induisent une excrétion accrue (via l'urine) de l'iode ingéré^[16] même au sein de population bénéficiant d'un apport en sel de table iodé^[16]. Ces aliments sont riches en glucosinolates et glucosides cyanogénétiques qui sont transformés en thiocyanates dans l'organisme^[6],[17] ou en contenant naturellement^[18].

Ce sont par exemple les crucifères (le chou de Bruxelles, le chou, le chou-fleur, le brocoli, le chou frisé, les feuilles de moutarde, le rutabaga, le radis, le raifort, etc.), le manioc, la patate douce, les graines de soja, les arachides et le millet. Ils sont en fait rarement en cause dans les pays industrialisés, car l’alimentation est variée et enrichie en iode via le sel de table iodé^[19].

Des médicaments peuvent inhiber la captation de l'iode, comme les sels de lithium ou l'amiodarone^[5].

Des goitrigènes chimiques environnementaux d'origine industrielle (nitrates, perchlorates...) peuvent contaminer des aliments^[20], et agir comme des perturbateurs endocriniens. Les pesticides sont également incriminés comme les organochlorés, les phtalates, les hydrocarbures aromatiques polycycycliques.

De même le tabac est un facteur de risque de goitre^[21] en aggravant l'effet antithyroïdien des thiocyanates^[17] associés à certaines formes de crétinisme^[22].

Les rayonnements ionisants (exposition naturelle ou artificielle) favorisent les goitres nodulaires à risque cancéreux, surtout dans le jeune âge^[5].

Thyroïde normale

La thyroïde se situe à la région antérieure du cou, elle se compose de deux lobes réunis par un isthme transverse placé devant les premiers anneaux de la trachée. La thyroïde, en rapport avec les structures du larynx, monte et descend avec la déglutition.

La glande thyroïde normale mesure en moyenne 4 à 4,8 cm en plan sagittal, 1 à 1,8 cm en transverse et 0,8 à 1,6 cm en frontal^[5] ; ou pour chaque lobe, 5 cm de hauteur, 3 cm de largeur et 2 cm d'épaisseur^[6]. Son volume est de 7 à 10 ml, et sa masse de 10 à 20 gr^[5].

Les dimensions de la thyroïde augmentent avec l'âge et la corpulence, elle est plus grande chez l'homme que chez la femme. Ces dimensions varient selon l'apport iodé (la taille augmente avec la carence pour capter plus d'iode disponible, et elle diminue avec l'apport iodé). Aussi, les dimensions « normales » de la thyroïde peuvent varier historiquement dans les études : non seulement avec le statut thyroïdien (état hormonal) des sujets, mais aussi selon les régions géographiques (zones de carence iodée) et selon l'époque (institution ou pas d'une supplémentation en iode)^[23].

Jusqu'au milieu du XX^e siècle, la plupart des auteurs considéraient que la limite supérieure de la masse de la thyroïde était de 35 g. Depuis la supplémentation en iode des pays développés, elle est de l'ordre de 20 g dans les pays occidentaux^[23] (moins de 18 g chez la femme, et moins de 25 g chez l'homme adulte^[6]).

Examen clinique

Une première définition internationale du goitre (pour servir à des études épidémiologiques) a été proposée par l'OMS en 1960 : une glande thyroïde est considérée comme goitreuse lorsque chaque lobe latéral a un volume supérieur à la dernière phalange des pouces du sujet examiné^[24]. En 1979, l'OMS recommande la palpation comme la méthode la plus fiable et la plus précise pour diagnostiquer le goitre endémique et estimer son importance^[25].

Mesure d'un goitre par le chirurgien suisse Fritz de Quervain (1868-1940) au début du XX^e siècle.

Différentes classifications définissent différents grades de goitre (de 4 à 5 grades) par exemple :

• grade 0 : une thyroïde non palpable et non visible. C'est le cas normal ;
• grade 1 : goitre palpable mais non visible lorsque le cou est en position normale, même si l'hypertrophie de la thyroïde n'est pas visible. Les nodules thyroïdiens dans une thyroïde non hypertrophiée entrent dans cette catégorie ;
• grade 2 : un gonflement du cou qui est nettement visible lorsque le cou est en position normale et est cohérent avec une thyroïde hypertrophiée à la palpation du cou ;
• grade 3 : un gonflement du cou si important qu'il est visible à une distance de 30 mètres^[3].

La classification simplifiée de l'OMS se fait en 3 grades et ne comporte que les grades 0, 1 et 2^[24],[25].

Il peut exister des faux positifs : thyroïde palpable chez un sujet maigre, situation de la thyroïde un peu plus haute que la normale, long cou incurvé (ou « syndrome de Modigliani ») , et des faux négatifs (examen inattentif, cou court et épais, thyroïde bas-située). Il existe ainsi une variabilité des résultats dépendant des observateurs (plus ou moins expérimentés, ou selon les conditions du moment)^[23].

L'OMS admet une marge d'erreur de 5 % dans l'évaluation des goitres (études épidémiologiques). Elle définit par convention le goitre endémique lorsqu'il est présent dans plus de 10 % de la population (ce qui indique un facteur environnemental), le seuil de 5 % (surtout chez les enfants d'âge scolaire) représentant un signal d'alerte de santé publique^[25].

La confirmation du goitre peut se faire par imagerie. L'échographie cervicale visualise les lobes thyroïdiens et recherche des nodules, précisant leur taille et leur aspect liquidien (kyste) ou solide. Le scanner ou l'IRM est utile en cas de goitre plongeant avec signes compressifs^[12].

Une scintigraphie thyroïdienne peut se révéler nécessaire pour étudier le fonctionnement de la glande. Une étude cytologique des nodules par cytoponction (aspiration à l'aide d'une aiguille fine) est parfois réalisée. Enfin, le dosage des hormones thyroïdiennes révèle une éventuelle augmentation ou une diminution de celles-ci.

Compression

On recherche des signes de compression des organes de voisinage, c'est-à-dire :

• une gêne respiratoire, essoufflement voire étouffement (dyspnée par compression de la trachée entraînant une sténose trachéale avec trachéomalacie) ;
• une modification de la voix (dysphonie par compression du nerf récurrent) ;
• un syndrome de Claude Bernard-Horner (par compression du nerf sympathique cervical) ;
• un gonflement du cou (œdème par syndrome cave supérieur dû à la compression gênant le retour veineux dans la veine cave supérieure) ;

Plus rarement (structures plus éloignées)^[6] :

• une gêne à la déglutition (dysphagie par compression de l'œsophage) ;

• exceptionnellement syncopes à répétition par compression et irritation du glomus carotidien.

Fonction hormonale

Un goitre nodulaire peut devenir toxique en sécrétant des hormones thyroïdiennes de façon excessive, et entraîner alors une hyperthyroïdie. Un goitre très ancien, ou le goitre endémique, peuvent évoluer au contraire vers un déficit en hormones thyroïdiennes^[6]. En l'absence de supplémentation iodée, le goitre endémique peut entrainer un crétinisme.

Inflammation

Femme souffrant d'un goitre.

La thyroïdite est une inflammation de la thyroïde, mais l'ancien synonyme strumite est parfois utilisé pour désigner plus particulièrement l'inflammation d'un goitre. Cette inflammation peut être d'origine infectieuse, immunologique, chimique ou physique (rayonnement)^[6].

Le goitre est douloureux, parfois compressif, dans un contexte fébrile avec syndrome biologique inflammatoire.

Hématocèle

L'hématocèle est un saignement enkysté. Il est susceptible de se produire dans un goitre (hémorragie ou nécrose dans un nodule), avec apparition rapide d'un nodule douloureux qui grossit dans la journée. Le diagnostic est échographique, confirmé par la ponction qui soulage le patient^[6].

Transformation maligne

Cette éventualité est relativement peu fréquente (environ 3 à 5 % des cas). Elle est envisagée en cas de modification récente d'un goitre ancien stabilisé : il peut s'agir du cancer anaplasique de la thyroïde survenant chez le sujet âgé, et du lymphome de la thyroïde qui peut compliquer une thyroïdite d'Hashimoto (sujet plus jeune)^[6].

Antiquité et Moyen Âge

Masque Bûcheron goitreux des dogons, Mali.

Les Grecs anciens utilisaient le terme bronchocele pour désigner toutes les tuméfactions du cou. Vers 127 a.p. J.C, le satiriste romain Juvénal écrit « qui peut s'étonner d'un cou gonflé dans les Alpes ? » (Satires, XIII, 120-174), indiquant la connaissance du goitre endémique dans le monde romain^[3].

Des médecins chinois de la dynastie des Tang (618-907) ont été les premiers à traiter avec succès des patients atteints de goitre en utilisant la glande thyroïde riche en iode d'animaux comme les moutons et les porcs – ils la faisaient prendre soit telle quelle, soit en pilule, soit en poudre, soit en poudre mêlée à du vin. On en trouve la description dans un livre de Zhen Quan (mort en 643), ainsi que dans plusieurs autres. Un livre chinois (La Pharmacopée du laboureur céleste) affirme que la sargasse riche en iode était utilisée au I^er siècle av. J.-C. pour traiter les patients atteints de goitre, mais ce livre a été écrit beaucoup plus tard.

Au XII^e siècle un médecin persan, Zayn al-Din al-Jurjani (en) a donné la première description de la maladie de Basedow après avoir remarqué l'association du goitre et de l'exophtalmie dans son Thesaurus du shah de Khwarazm, le plus important dictionnaire médical de son temps. Al-Jurjani a également établi une association entre le goitre et la palpitation^[27].

Renaissance et époque classique

Paracelse (1493-1541) a été le premier à proposer une relation entre le goitre et certains minéraux (en particulier le plomb) dans l'eau de boisson, ainsi qu'entre le goitre et un retard mental. Cette dernière association est bien décrite par Felix Platter en 1562^[3].

En Occident, la glande thyroïde en elle-même n'est clairement identifiée chez l'homme que vers la fin du XVI^e siècle (Eustachi, 1552) et c'est d'Acquapendente qui montre qu'un goitre est un élargissement anormal de la thyroïde en 1619^[3].

Le goitre endémique est particulièrement étudié au XVIII^e siècle. Il était commun dans les régions dont le sol était pauvre en iode (en particulier les zones montagneuses, comme les Alpes ou les Pyrénées). Dans les Midlands, en Angleterre, on connaissait la maladie sous le nom de « cou du Derbyshire ». Aux États-Unis, on trouvait des goitres dans les régions des Grands Lacs et du Midwest. Toutefois, le « crétinisme goitreux » reste rare en dehors de ces régions, et la plupart des médecins n'en voient jamais. Le terme goitre peut désigner toute tuméfaction du cou, et le terme crétinisme tout retard mental sans rapport avec un goitre ou la thyroïde.

À la fin du XVIII^e siècle, Fodéré définit et fixe les signes cliniques du crétinisme goitreux endémique selon le sens moderne, dans deux mémoires : Essai sur le goitre et le crétinage (1792) et Traité du goitre et du crétinisme (1799).

Période moderne

Munichoise en costume traditionnel avec un collier ou sautoir de goitre.

L'iode a été découvert plus tard par Bernard Courtois en 1811, à partir de cendre d'algues. Jean-François Coindet, médecin suisse, publie les résultats de son traitement à l'iode, de 1817 à 1821.

La maladie a ensuite reçu le nom d'un médecin irlandais, Robert James Graves, qui a décrit en 1835 un cas de goitre avec exophtalmie. On parle plutôt en France de maladie de Basedow, d'après Carl Adolph von Basedow, un Allemand qui, de façon indépendante, a décrit le même syndrome en 1840 ; des rapports antérieurs sur cette maladie avaient également été publiés par les Italiens Giuseppe Flajani et Giuseppe Antonio Testa, respectivement en 1802 et 1810, et par le médecin anglais Caleb Hillier Parry, un ami d'Edward Jenner, à la fin du XVIII^e siècle.

En 1918, un médecin valaisan, Otto Bayard, est le premier à mélanger de l'iode au sel de cuisine. Son effet démontré sur la lutte contre le goitre, la Suisse entame une campagne nationale d'iodisation du sel, bientôt reprise par d'autres pays.

Aujourd'hui le goitre endémique a pratiquement disparu dans les pays riches, où le sel de table contient de l'iode, mais il se rencontre encore en Inde, en Asie centrale et en Afrique centrale.

Chirurgie du goitre

Au II^e siècle, Galien suggère l'ablation chirurgicale du goitre, en soulignant le risque lié à la proximité avec les nerfs laryngés.

Au X^e siècle, le chirurgien arabe Albucasis décrit avec précision l'ablation du goitre en insistant sur sa difficulté à cause de la présence de nombreux vaisseaux sanguins^[14].

À la fin du XVIII^e siècle, les chirurgiens discutent toujours de la faisabilité de cette opération, en particulier les risques hémorragiques (conditions de ligature des vaisseaux). Ce problème parait résolu par Pierre Joseph Desault en 1791, mais cette chirurgie reste marquée par une forte mortalité qui en limite l'utilisation.

À partir des années 1870, avec les progrès de l'anesthésie et de l'asepsie, les chirurgiens se montrent plus audacieux et expérimentateurs. Ils pratiquent plusieurs milliers de thyroïdectomies dans de bonnes conditions de sécurité opératoire. Mais ils constatent alors que les opérés réussis sombrent dans des conditions qui ressemblent au myxœdème et au crétinisme^[14].

Cette chirurgie du goitre conduit à des recherches détaillées sur l'anatomie pathologique des goitres (formes histologiques), conjointement à la chimie physiologique de la thyroïde. Celle-ci devient le lieu d'accumulation de « l'iode animal », ainsi s'élaborent progressivement les concepts de sécrétion thyroïdienne et de production hormonale^[14].

Articles connexes

• Thyroïde
• Nodule thyroïdien
• Goitre exophtalmique (Maladie de Basedow)
• Carence en iode
• Carence en iode en Chine
• Crétinisme

Articles

• P. Langer, Histoire du goître (texte intégral) [PDF], Genève, 1962.
• Lucien Mayet, « Nouvelles recherches sur la répartition géographique du goitre et du crétinisme ». In: Bulletins et mémoires de la société d'anthropologie de Paris, V° Série, Tome 2, 1901, pp. 431–436.
• (en) F. Merke, « The History of Endemic Goitre and Cretinism in the Thirteenth to Fifteenth Centuries [ Abridged ] », Proceedings of the Royal Society of Medicine, vol. 53, n^o 12,‎ décembre 1960, p. 995–1002 (ISSN 0035-9157, DOI 10.1177/003591576005301202, lire en ligne, consulté le 10 juillet 2023)
• Gueorguiev Svetoslav, « Petite histoire de l'iode et du goitre » [PDF], Université de Limoges – Faculté de Médecine, 2010.