انحلال الربيدات

انحلال الربيـدات^[3] أو انحلال العضلات المخططـة الهيكليـة (Rhabdomyolysis) هو متلازمـة سـريريـة-بيولوجيـة ناجمـة عن انحلال العضلات المخططـة أو الربيـدات، وما ينتج عن ذلك من تحرر المواد الموجودة بداخلها وانتشـارها في الدم والسـائل خارج الخلوي. تتفاوت الخطورة بين حالـة وأخرى، بين الارتفاع المعزول للكرياتيـن فوسـفوكيناز Creatine Phosphokinase -CPK إلى ما قد يهدد الحياة بسـبب فرط بوتاسيوم الدم والقصور الكلـوي الحاد والتخثر المنتشـر داخل الأوعيـة الدموية والاضطرابات الهامـة لكهارل الدم.أكثر الأسـباب المعروفـة هي الانضغاط المديد للأطراف، إلا أنه يجب ألا يغيـب عن البال الأسـباب الأخرى المتنـوعة كعوز بعض الأنزيمـات، والأخمـاج الشـديدة، والتسـممات، وبعض الأدوية الخافضـة للكوليسترول.

الفيزيولوجيـا المرضيـة (Pathophysiology)

الإصابـة العضليـة

الإصابـة العضليـة يعتمـد توزع الكهارل بين داخل الخليـة وخارجهـا على ثلاثـة عوامـل ^[4] سـلامـة غشـاء الخليـة، ومضخـة الصوديوم التي تسـتمد طاقتهـا من ال ATP والحسـاسـة إذن للأكسـجين، وتوازن الضغـط الحلـولي Osmotic Pressure على جانبي الغشـاء. يتخرب الغشـاء الخلوي إذا حدث خـلل بأحـد هذه العوامـل مفردة أو مجتمعـة، يؤدي هذا التخـرب إلى ما يلي:

• دخـول الصوديوم إلى الخليـة بشـكل هائـل مؤدياً لتوذمها.
• ارتفاع تركيز الكالسـيوم داخل الخليـة والذي قد يصـل إلى عشـرة أضعاف قيمتـه الطبيعيـة.

تحرر كميات كبيرة من البوتاسـيوم وخروجها من الخليـة إلى السـائل خارج الخلوي، مما قد يعرض لحدوث اضطراب النظـم القلبي.

• تحرر حمـض اللبـن Lactic Acid وغيره من الأحماض الأخرى مسـبباً حماضـاً اسـتقلابيـاً Metabolic Acidosis، وهذا ما قد يسـاهم في ترسـب الميوغلوبيـن في الأنابيـب الكلـوية. يظهر الميوغلوبيـن في البـول لدى تخرب 100 غ من العضلات، ويصبـح لون البـول أحمر- بني لدى تخرب 200 غ من النسـيج العضـلي.
• تحرر كميـات كبيرة من الثرومبوبلاسـتين ما قـد يؤدي إلى اضطـراب التخثـر. كما تتحرر كميـات كبيرة من ال CPK ؛ ليس لهذا الأنزيم سـميـة خاصـة ولكنـه مؤشـر على كميـة النسـيج العضـلي المنحـل.

الإصـابـة الكلويـة

الإصـابـة الكلويـة تنتج عن عدة عوامـل. صحيـح أن الميوغلوبيـن سـام للكليـة إلا أنه لا يكفي وحده لإحداث القصور الكلـوي الحـاد. أظهرت الدراسـات أن الميوغلوبيـن لا يسـبب القصور الكلـوي بغياب نقص حجم الدم Hypovolemia.

مهمـا كان سـبب انحلال الربيـدات فلا بد لحدوث الإصابـة الكلـوية أن يجتمـع نقص بحـجم الدم ونقص بالترويـة الكلـوية (تقبض أوعيـة Vasoconstriction) وحماض اسـتقلابي. تُظهـر الدراسـة النسـيجيـة عادة وجود تنخـر انبـوبي Tubular Necrosis مع وجـود اسـطوانات الميوغلوبيـن^[5]

أسـباب انحلال الربيـدات

أسـباب انحلال الربيـدات يمكـن جمعهـا بالأسـباب التاليـة:

انحلال الربيـدات بنقص الترويـة

انحلال الربيـدات بنقص الترويـة يؤدي انضغاط الأطراف المـديد إلى نقص ترويـة عضليـة، والذي بالإضافـة للآفات النسـيجيـة المباشـرة يشـكل ما يعرف بالمتلازمـة الهرسـيـة ^[6] Crush Syndrome، تقريباً كما يحدث لدى انسـداد أحد شـراييـن الأطراف. يؤدي نقص الترويـة إلى انهيـار كميـة ال ATP وبالتالي تعطـل عمـل مضخـة الصوديوم وما ينتـج عن ذلك من تراكم للصوديوم والكالسـيوم داخـل الخليـة، وحدوث الوذمـة الخلـويـة. عنـد إعادة الترويـة إلى طبيعتـها يزداد انتـاج الجذور الحرة Free Radicals من جهـة، ومرور محتـويات الخليـة إلى الدوران العـام من جهـة أخرى (بوتاسـيوم، فوسـفور، CPK)، وهذا ما ينقـل الإصـابـة المحليـة البدئيـة إلى الأعضـاء الأخرى كالقلـب والرئـة (متلازمـة الضائقـة التنفسـيـة الحادة ARDS: Acute Respiratory Destress Syndrome) والكبـد، وحدوث متلازمـة الفشــل عديـد الأعضـاء^[7] Multivisceral Failure Syndrome.

يمكـن أن يحدث انحلال الربيـدات نتيجـة الاضطراب المديـد بيـن الحاجـة للطاقـة والكميـة المُؤمنـة منها، كما يحدث خلال الجهـد العضـلي الشـديد؛ وغالباً ما يكون هنا عوامل أخرى مسـاعدة كبعض الظروف المناخيـة أو التجفاف Dehydration أو خلل تبـديد الحرارة. تحـدث مثـل هـذه الحالات عنـد عدائي الماراتون، وبعـد الاختلاجات الصرعيـة Epilepsia والتكززيـة Tetanus وحالات فرط الحرارة الخبيـث، وفي بعـض التسـممات (سـتركنين، ايميبرامين، ايثيليـن غلايكول). يسـبب الكوكائيـن انحلال الربيـدات لما يحدثه من تقبـض وعائي شـديد وبالتـالي نقص ترويـة شـديد وبما يسـببه من عدم تحمـل Intolerance الجهـد الفيزيائي^[8]

انحلال الربيـدات بالإصابـة المباشـرة للغشـاء

انحلال الربيـدات بالإصابـة المباشـرة للغشـاء أو الليـف العضـلي قد يكون عند المريض تربـة خاصـة تهيؤه لحدوث انحلال الربيـدات، فعند الشـخص الكحولي المزمن يمكن لجزيئـة الكحول أن تتوضع بيـن الطبقتيـن الدسـمتيـن لغشـاء الخليـة مما يُضعف هذا الأخير ويسـبب اعتلالاً عضليـاً Myopathy سـواء للعضلات الهيكليـة أم القلبيـة ^[9]. هذا بالإضافـة إلى أن الكحولي يتعرض لظروف مشـجعـة لانحلال الربيـدات (كالسـبات والهذيان الارتعاشـي Delirium Tremens والأخماج وفقدان الكهرليات). كما أن لمضادات الهذيان Neuroleptics سـميـة مباشـرة على العضلات ربما نتيجـة إحداثهـا خللاً بنفوذيـة الغشـاء للكالسـيوم.

كثيراً ما يحدث انحلال الربيـدات في المتلازمـة الخبيثـة لمضادات الهذيان، والتي تترافق بزيادة تولد الحرارة Thermogenesis من العضلات بسـبب فرط مقويتهـا Hypertony، ولسـبب حصر الدوبامين ونقص حجم الدم والتجفاف ^[10][11]

ذكرت حالات من انحلال الربيـدات عند مدمني الهيروئيـن دون حدوث سـبات أو اختلاجات، قد يعود سـببها إلى السـميـة المباشـرة لهذه المادة على العضلات ^[12]

يمكن لانحلال الربيـدات أن يحدث دون وجود تربـة خاصـة، فالصعـق الكهربائي عالي الفولتاج يسـبب هذه الحالـة عند 10% من الناجيـن منـه^[13]

نذكر من الأدويـة شـائعـة الاسـتعمال كسـبب لهذه المتلازمـة الفيبرات والسـتاتيـن (خافضات للكولسـترول). 1% من مسـتعملي السـتاتيـن يصابون بالتهاب العضلات المزمن. معروف أنه تم سـحب الأوريفاسـتاتيـن من السـوق الدوائي لإحداثـه نحو 100 وفاة ناتجـة عن انحلال الربيـدات. الإصايـة قد تظهر بعد أسـابيع من بدء المعالجـة، أو أشـهر أو حتى سـنوات؛ وغالبـاً ما يكون هناك عوامـل خطورة مرافقـة كالجرعات العاليـة أو العمـر المتقدم أو كون المريـض امرأة أو وجود قصور كلوي أو كبـدي أو داء سـكري أو تناول أدويـة أخرى بنفـس الوقت كالماكروليـد والدايجوكسـيـن.

يؤدي السـتاتيـن لاضطراب إنتاج ال ا ت ب بإنقاصـه التميـم الأنزيمـي ا Coenzyme A وهذا ما يسـبب اضطراب المتقدرات Mitochondrione.

نذكر من الأدويـة الأخرى التي قد يختلط اسـتعمالهـا بانخلال الربيـدات كلاً من السـيكلوسـبوريـن، الاتراكونازول، الزيفوديديـن، الكولشـيسـيـن، والجرعات التي تتعدى 5 مغ/كغ من البروبوفول (حدوث متلازمـة الإرواء بالبروبوفول)Propofol Perfusion Syndrome والتي تشـمل حماض اسـتقلابي وقصور قلـب وانحلال الربيـدات، كل ذلك بسـبب فشـل عمليات الأكسـدة في المتقدرات^[14][15]

انحلال الربيـدات والاعتلالات الوراثيـة للعضلات

انحلال الربيـدات والاعتلالات الوراثيـة للعضلات ينتج فرط الحرارة الخبيـث عن اضطراب جيني للصبغـي 19 ينتقـل بالوراثـة الجسـديـة القاهرة في نصـف الحالات. حدوثـه نادر (1/100000 تخدير). يحدث بعـد التخدير العـام ولا سـيما بالهالوثان والسـكسـاميثونيوم، تشـمل اللوحـة فرط اسـتقلاب شـديد ومفاجئ مع زيادة هائلـة للكالسـيوم داخل الخلايا العضليـة نتيجـة عيـب في أقنيـة الكالسـيوم أو في مسـتقبل الريانوديـنRyanodin Receptor أو كلاهمـا. يؤدي ذلك إلى تقلصات عضليـة معممـة مع فرط بتوليـد الحرارة، وإلى انحلال الربيـدات ولاضطرابات اسـتقلابيـة أخرى (حماض، فرط بوتاسـيوم الدم...).

يترافق داء دوشـن Duchenne Disease بانحلال ربيـدات عفوي أو بعـد اسـتعمال السـكسـاميثونيوم^[13].

يمكن أن يحدث انخلال الؤبيـدات في بعض عيوب اسـتقلاب السـكريات كما هو الأمر في داء ماك اردل Mc Ardle (عوز الفوسـفوريلاز) أو داء تاروي Tarui (عوز الفوسـفوفركتوكيناز) أو عوز ميتاز الفوسـفوغليسـيريدات.

انحلال الربيـدات واضطراب الكهارل

انحلال الربيـدات واضطراب الكهارل (بالإنجليزية:Electrolytes)يمكن لانحلال الربيـدات أن يحدث بسـبب نقص فوسـفور الدم المزمن أو نقص صوديوم الدم؛ إلا أن أكثر اضطرابات الكهارل سـبباً لهذه المتلازمـة هو نقص بوتاسـيوم الدم المزمن (نتيجـة المعالجـة بالمدرات أو اقياءات الحمـل المتكررة غير القابلـة للسـيطرة أو شـرب العرق سـوس بكميات كبيرة وبشـكل مزمن). تجب الإشـارة إلى أن نضوب البوتاسـيوم من الجسـم يمكن أن يحدث مع بقاء تركيز بوتاسـيوم الدم طبيعيـاً أو حتى مرتفعـاً.

وصفـت حالات من انحلال الربيـدات بالترافق مع فرط الحلولية Hyperosmolality أو بعد اسـتعمال كميات كبيرة من المانيتول للمصابيـن برضوض الجمجمـة.

انحلال الربيـدات لأسـباب غير معروفـة

انحلال الربيـدات لأسـباب غير معروفـة قد تترافق الأخماج الشـديدة بانحلال الربيـدات وذلك في إطار الفشـل متعـدد الأعضـاء. من المحتمـل وجود سـميـة عضليـة مباشـرة للذيفانات الجرثوميـة، هذا ما يدعمـه على الأقل وجود الآلام العضليـة أثناء تلـك الأخماج.

باسـتثناء بعض الأدويـة والسـموم التي سـبق ذكرها، فالعديد من الأدوية الأخرى تؤدي إلى هذه المتلازمـة بآليـة ما زالت غير معروفـة (باراسـيتامول، نيفيديبيـن، بنزوديازيبيـن، ميثادون، ليثيـوم...).

قد تشـكل هذه المتلازمـة جزءاً من اللوحـة السـريريـة لعدد من الأمراض كالحالـة الربويـة والسـكري الشـبهي Diabetes Insipidus وفرط نشـاط الدرق أو على العكـس قصورها.

العلامات السـريريـة والبيـولوجيـة

العلامات السـريريـة تتفاوت الأعراض من حالـة إلى أخرى، إلا أن أشـدها تلك الناجمـة عن المتلاومـة الهرسـيـة Crush Syndrome حيث تتطور اللوحـة السـريريـة خلال بضعـة سـاعات إلى:

• وذمـة شـديدة لكتلـة العضلات المنهرسـة.
• علامات نقص الترويـة الجلديـة والعضليـة (برودة الجلـد وغياب النبض).
• شـلل حسـي - حركي ناجم عن ارتفاع الضغـط ضمـن النسـيج المصاب (في هذه الحالـة قد يلجأ الأطباء إلى بضع السـفاق Aponeurotomy لتحرير العضلـة من سـفاقها)
• نقص حجم الدم وحدوث الصدمة Shock .
• تسـرع التنفـس الناجم عن الحماض الاسـتقلابي.

أما في الحالات الأخرى لانحلال الربيـدات والناجمـة عن أسـباب غير رضيـة فإن الثالوث العرضـي يشـمل الآلام العضليـة والتعب واصطباغ البـول باللون الأحمر-البني؛ إلا أنه لا يشـترط وجود هذه الأعراض الثلاثـة معاً عنـد تفـس الشـخص، إذ أن 50% من المصابيـن لا يشـكون إلا من تغير لون البـول.

العلامات البيـولوجيـة

• ارتفاع ال CPK يصل إلى ذروة ارتفاعـه في اليـوم الثـالث بعـد الإصـابـة.
• ارتفـاع الأنزيمـات العضليـة الأخرى كالتراسـاميناز ونازعـة هيدروجيـن اللكتات (Lactate Dehydrogenase (LDH، إلا أن هذا الارتفاع ليـس نوعيـاً.
• ارتفاع الميـوغلوبيـن العيار الطبيعـي له أقل من 18 مغ/ل. من الجدير بالذكر عدم وجود غلاقـة طرديـة بيـن ارتفاع ال CPK وارتفاع الميـوغلوبيـن.

اضطراب الكهارل مثـل فرط تركيز بوتاسـيوم الدم، فرط تركيز فوسـفور الدم، انخفاض تركيز كالسـيوم الدم، فرط تركيز حمض البـول Uric Acid في الدم (نتيجـة تحرر النكليـوتيدات الخلويـة وقصور الكليـة).

الحماض الاسـتقلابي وهو ينجم عن تحرر بعض الأحمضـة ولا سـيما حمـض اللبـن Lactic Acid.

طرق العلاج

تشـمل معـالجـة انحلال الربيـدات محوريـن رئسـييـن: الوقايـة من قصور الكليـة الحاد ومعالجـة الآفات الموضعيـة.

الوقايـة من قصور الكليـة الحاد

الوقايـة من قصور الكليـة الحاد تعتمـد على إعطاء السـوائل وريدياً بكميات كبيرة وبأسـرع ما يمكن، ذلك أن نقص حجم الدم هو العامـل الرئيسـي لحدوث القصور الكلـوي الحاد^[16]. يفضـل اسـتعمال السـوائل الملحيـة الفيزيولوجيـة ^[17]. الكميـات يجب أن تكون كبيرة قد تصـل إلى 5 أو 10 ليترات يوميـاً، مع الانتباه إلى عدم إحداث فرط الإماهـة الذي قد يعرض المصاب لمتلازمـة الضائقـة التنفسـيـة الحادة ARDS، المهـم الحصـول على ادرار بولي لا يقــل عن 3 مل/كغ/سـاعـة، بهدف منع ترسـب الميـوغلوبيـن في الأنابيـب الكلـويـة. قد يضطر الأطباء أحياناً لإجراء التحال الدموي Hemodialysis للسـيطرة على الارتفاع الشـديد لبوتاسـيوم الدم، عندما تفشـل الوسـائل الأخرى عن القيام بذلك.

المعـالجـة الموضعيـة

المعـالجـة الموضعيـة في حالات الكوارث الطبيعيـة كالزلازل قد يكون من الضروري بتـر الطرف إن ثبت اسـتحالـة إخراجـه من تحت الانقاض وتعرض المصاب لخطر الوفاة؛ كما يمكن القيام بذلك إن تجاوزت مدة انضغاط الطرف 9 سـاعات.

ما يزال إجراء بضع السـفاق Aponeurotomy موضـع جدل بيـن الأطباء لأن الجلـد، وإن كان مصاباً، يؤمن حمايـة ضـد الأخماج ولأن هذا البضع يحول الآفـة من مغلقـة إلى مفتوحـة، مما يزيـد خطر حدوث الأخماج للكتلـة العضليـة المتنخرة. على جميـع الأحوال يسـتطب بضـع السـفاق إذا تجاوز الضغط داخـل الأنسـجـة 40 ملم زئبق أو إن أصبـح أعلى من ضغـط الدم الانبسـاطي بـ 30 ملم زئبق.

المراجع

موسوعات ذات صلة :

• موسوعة طب