Épistaxis bénigne essentielle

Les enfants battaient dans le sang

C'est le cas de loin le plus fréquent, volontiers rencontré chez les enfants et les adultes. L'épistaxis essentielle demeure cependant un diagnostic d'élimination, qui ne doit être évoqué que lorsque les autres causes ont été écartées (on peut être amené à réaliser une fibroscopie nasale dans cette optique). Les épistaxis cessent en général spontanément après la puberté, mais des saignements à répétition peuvent amener à faire effectuer une cautérisation de la tache vasculaire dont la fragilité est responsable des symptômes.

Causes locales

Causes générales

• perturbations de la coagulation, qu'elles soient naturelles ou provoquée par la prise de certains médicaments (aspirine, anticoagulant dont il peut indiquer un surdosage...) ;
• Maladie de Rendu-Osler ;

L'association avec une hypertension artérielle est classique mais non démontrée^[5]. En particulier, la survenue du saignement n'est pas corrélée avec le niveau moyen de la pression artérielle^[6]. La présence de chiffres tensionnels élevés au décours immédiat de l'épistaxis peut être la conséquence de cette dernière et non sa cause.

La sécheresse (due, par exemple, à la chaleur des maisons pendant les mois d'hiver, les changements de température) est une circonstance favorisante classique^[1].

Distinguer l'épistaxis bénigne de l'épistaxis grave

• L'épistaxis bénigne est unilatérale, avec une extériorisation antérieure (par la narine uniquement), l'état général du patient est conservé (absence de signes de mauvaise tolérance), elle cède facilement après une compression digitale appropriée.
• L'épistaxis grave est volontiers bilatérale, avec extériorisation antérieure et postérieure (dans la gorge, avec déglutition de caillots sanglants), altération de l'état général (pâleur, tachycardie, sueurs, asthénie, hypotension), ne cédant pas avec les mesures de compression. Elle nécessite l'hospitalisation pour prise en charge et bilan.

Faire un premier bilan par l'interrogatoire

Il convient de se renseigner sur l'âge du patient, le volume de sang perdu (en général surestimé), la durée de l'épisode, la présence d'antécédents d'épisodes similaires, leur traitement et l'efficacité de celui-ci.

Certains antécédents doivent être systématiquement recherchés comme une hypertension artérielle, une rhinite chronique ou allergique, une notion familiale d'épistaxis, un troubles de la coagulation, la prise d'un traitement affectant l'hémostase (c’est-à-dire altérant la coagulation sanguine), un traumatisme crânien, une chirurgie nasale récente, la présence d'un facteur de risque de cancer du cavum/hypopharynx : travailleurs du bois, du nickel, du chrome, du cuir.

Rechercher des signes de gravité

Certains signes, pouvant témoigner d'une mauvaise tolérance, doivent être systématiquement recherchés : pâleur, sueurs, pouls rapide (tachycardie), tension artérielle diminuée voire signes de choc, troubles de la conscience, terrain fragilisé (patient âgé, polypathologique), présence de troubles de la coagulation ou d'un traitement anticoagulant, échec des méthodes simples de traitement, pertes sanguines majeures, hypertension artérielle.

Le bilan para-clinique de première intention, réalisé face à une épistaxis grave, consiste en un hémogramme. Il peut montrer un taux d'hémoglobine diminué, signant une anémie (inférieure à 10 g/dL) avec une hématocrite inférieure à 35 %, un taux de plaquettes bas (inférieures à 80 000/mm³).

Les critères de gravité majeure de l'épistaxis sont une perte sanguine plus de 1 à 1,5 L, un taux d'hémoglobine inférieur à 7 g/dL, une hématocrite inférieure à 35 %, l'échec de l'hémostase par tamponnement.

Épistaxis bénigne

Il faut commencer par rassurer le patient et son entourage, ne pas s'affoler devant la quantité apparente de sang perdu, qui peut parfois être impressionnante (jusqu'à un volume équivalent à un verre, sans que cela soit grave).

Il faut faire asseoir la victime, éventuellement par terre s'il n'y a pas de chaise à proximité (la victime peut ressentir une sensation de faiblesse, notamment en raison de l'anxiété, courante dans ce contexte) et tenter de moucher le nez, des deux côtés, jusqu'à évacuation des caillots.

La compression des ailes du nez, fermement à l'aide du pouce et de l'index, et d'un mouchoir si possible, pendant 15 à 20 minutes^[2], en penchant la tête en avant (et non en arrière selon l'idée la plus répandue, afin d'éviter que le sang ne coule dans la gorge pour éviter un début de nausée), est, le plus souvent, efficace. Il convient de bien attendre dix minutes car c'est le temps que met le sang à coaguler ; si l'on relâche la compression avant, le saignement risque de reprendre, il faudra alors tout recommencer (mouchage et compression). Dans les rares cas où le saignement n'a pas cessé après 10 minutes, une consultation médicale urgente est requise. On pourra utilement contacter la régulation médicale pour savoir où se rendre (consultation à domicile, cabinet médical, maison de la médecine, urgences de l'hôpital) en fonction de la gravité et de l'affluence dans les établissements.

Traitement hospitalier

Il n'est nécessaire qu'en cas d'échec d'une compression digitale bien conduite.