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Patient Protection and Affordable Care Act
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Barack Obama et Ted Kennedy, à l'origine du titre VII de la loi, en campagne le avant l'élection d'Obama à la présidence.
Présentation
Titre Patient Protection and Affordable Care Act or Obama Care
Abréviation PPACA
Pays Drapeau des États-Unis États-Unis
Type Act of Congress
Branche Droit de la santé
Adoption et entrée en vigueur
Législature 111e congrès des États-Unis
Gouvernement Administration Obama
Signature
Promulgation
Entrée en vigueur

Le Patient Protection and Affordable Care Act (en français, Loi sur la Protection des Patients et les Soins Abordables), surnommée « Obamacare », est une loi votée par la 111e législature du Congrès des États-Unis et promulguée par le président Barack Obama le [1]. Elle constitue le principal volet de la réforme du système de protection sociale aux États-Unis, avec le Health Care and Education Reconciliation Act.

Contexte politique

L'une des mesures phares de la campagne électorale de Barack Obama en 2008 est la mise en place d'une importante réforme du système de santé permettant la création, au niveau fédéral, d'une « assurance santé universelle », sans pour autant imposer une couverture santé obligatoire à l'exception des enfants[2]. Cette volonté de changer le système de santé avait notamment pour but d'éviter environ 45 000 décès par an, attribués à une couverture santé inadéquate[3].

Cela faisait près d'un siècle que le Congrès américain débattait de cette question de la santé. Le président républicain Theodore Roosevelt en parlait déjà dans son programme, mais fut battu à l'élection présidentielle de 1912 par le candidat démocrate Woodrow Wilson. En 1965, le président démocrate Lyndon Johnson avait promulgué le Medicare et Medicaid, assurances respectivement pour les personnes âgées et pour les personnes pauvres, après avoir rallié à lui la moitié des voix républicaines du Congrès. Le président démocrate Bill Clinton tenta lui aussi de faire passer un projet ambitieux en 1993, mais échoua.

Processus d'adoption et de contestation parlementaire et juridique de la loi

Manifestation de partisans du Tea Party, mouvement férocement opposé à la réforme du système de santé, à Washington D.C., devant le Capitole, le .

Néanmoins, une fois élu président, Obama fut contraint à des concessions pour faire adopter son projet par le Congrès. Le , soit presque onze mois après son investiture et en dépit d'une majorité confortable à la Chambre des représentants, il obtint de justesse, par 220 voix contre 215, l'adoption d'un texte réformant le système de santé. Un seul républicain, Joseph Cao, avait alors voté pour la réforme.

Après un long débat et de multiples amendements, le Sénat vota le projet de loi le par 60 voix contre 39, l'ensemble des démocrates et des indépendants votant « pour », tandis que votaient « contre » les républicains.

Finalement, après maintes péripéties, le , en dépit de sondages d'opinions défavorables, d'une polarisation aggravée de la classe politique et des citoyens américains, d'une popularité présidentielle en berne symbolisée par la victoire d'un républicain dans le Massachusetts pour succéder à Ted Kennedy et des réticences d'une partie des élus démocrates, le texte voté par le Sénat fut adopté tel quel par la Chambre des représentants par 219 voix contre 212 (178 républicains et 34 démocrates).

Dès la promulgation de la loi par Barack Obama le , les procureurs généraux (ministres de la Justice) de douze (puis quatorze) États américains déclareront mettre en œuvre une procédure judiciaire fédérale visant à contester la constitutionnalité de la nouvelle loi pour violation de la souveraineté des États[4] alors que les législatures de 37 États entament des débats visant à adopter un statut dérogatoire pour ne pas avoir à appliquer la réforme[5]. Puis, le , après l'adoption au Sénat de deux amendements déposés par les républicains concernant des vices de procédure, la loi de conciliation, adoptée par la chambre des représentants pour appliquer la nouvelle loi et qui prévoit notamment une extension des subventions fédérales, une aide accrue de l'État au programme Medicaid, un élargissement de l'assiette de l'impôt et une réforme du programme des prêts aux étudiants, fut renvoyée de nouveau à la chambre pour faire l'objet d'un nouveau vote, retardant ainsi la mise en œuvre du texte[6]. La loi de conciliation est à son tour adoptée par le Sénat le [7]. La réforme devient alors l'un des thèmes principaux de la campagne électorale de mi-mandat de 2010, les républicains ayant promis de l'abroger ou de la modifier.

Après les élections législatives et les sénatoriales de novembre 2010, marquées par la poussée du Tea Party, tendance la plus à droite du Parti républicain, une proposition d'abrogation de la loi fut déposée au Congrès, mais rejetée par la majorité démocrate. Ainsi, en février 2011, le Sénat vota contre l'abrogation de la loi à 51 voix contre 47, l'ensemble des démocrates soutenant la loi tandis que les républicains s'y opposaient[8]. La lutte contre la loi a néanmoins continué et depuis , 56 votes relatifs à l'abrogation, la modification, ou la réduction de la loi ont eu lieu au Congrès américain. Le dernier en date a eu lieu en , vote au cours duquel un texte abrogeant l'Obamacare a été adopté à 239 voix contre 186 par la Chambre des représentants. Ce vote a cependant de grandes chances de n'avoir aucune conséquence comme les 55 précédents, le président Obama ayant indiqué qu'il opposerait son veto au texte si le Sénat l'adoptait aussi[9].

La bataille contre la loi a aussi eu lieu au niveau juridique. Plus d'une vingtaine de dossiers ont été déposés contestant la constitutionnalité de la loi, deux juges fédéraux ayant accueilli favorablement ces plaintes en Floride et en Virginie[8]. L'un des arrêts opposés à la loi contestait le caractère constitutionnel de l'assurance obligatoire, dispositif introduit par la nouvelle loi afin d'équilibrer l'obligation d'assurance à laquelle sont astreints les assureurs privés, lesquels n'ont plus le droit de refuser des dossiers ou d'augmenter les frais d'inscription de manière démesurée en raison de l'état de santé du client. La Cour suprême fut finalement chargée de trancher le litige et le , à la grande surprise des républicains, cette dernière valida à 5 voix contre 4 la constitutionnalité de l'Obamacare

Le blocage des représentants du Parti républicain sur le budget fédéral des États-Unis, dont ils veulent obtenir l'abandon de la Patient Protection and Affordable Care Act, fait que, pour la 18e fois de son histoire et la première fois depuis 1996[10],[11], l'administration fédérale américaine effectue un blocage (« Shutdown ») le [12]. Le , un accord est finalement trouvé entre les démocrates et les républicains qui met fin au shutdown tout en relevant le plafond de la dette. L'Obamacare n'a donc pas été modifiée. Mais l'accord ne porte que jusqu'au pour le budget fédéral, et au pour l'autorisation donnée au Trésor d'emprunter sur les marchés (plafond de la dette)[13]. En , l'administration Obama édulcore finalement sa réforme de la santé à cause de nombreux dysfonctionnements, repoussant pour des millions d'Américains d'un an l'obligation de souscrire à une police d'assurance maladie[14].

Dispositions principales de la loi

Qualifié d'historique, le texte, qui n'a reçu aucune voix de l'opposition (une première historique pour ce genre de législation), permet de garantir une couverture santé à 32 millions d'Américains qui en sont dépourvus. Il reste néanmoins bien en deçà des promesses électorales de Barack Obama car elle n'inclut pas, notamment, de régime public universel ni même d'assurance publique, et laissera 5 % des résidents américains (23 millions de personnes) sans aucune couverture maladie (contre 15 % avant la réforme)[15].

En vertu du texte ainsi adopté, la plupart des Américains auront l'obligation de s'assurer avant 2014, sous peine de se voir infliger des pénalités[16]. Des subventions seront accordées par le gouvernement fédéral pour aider les familles aux plus bas revenus à payer leurs cotisations (revenus inférieurs à 88 000 dollars par an[16]). Les entreprises de plus de 50 salariés (PME et commerçants) qui ne fourniront pas de couverture devront également payer des pénalités[17].

Par ailleurs, le texte interdit aux assurances de refuser de couvrir des personnes en raison de leurs antécédents médicaux[16]. Les parents pourront également protéger leurs enfants jusqu'à l'âge de 26 ans.

Néanmoins, pour parvenir à ses fins et faire adopter cette loi, Barack Obama répond aux demandes du sénateur du Nebraska Ben Nelson, en annonçant qu'il signera un décret garantissant que la réforme ne modifierait en rien les restrictions interdisant l'utilisation de fonds fédéraux pour des avortements[18], ce qu'il fait le au lendemain de la promulgation de la loi[19].

Plusieurs correctifs doivent encore être adoptés par une loi budgétaire par les deux chambres. La réforme devrait coûter 940 milliards de dollars (695 milliards d'euros) sur dix ans[16]. Son financement devrait être assuré par des taxes sur les revenus élevés et la baisse des dépenses de soins[16] mais également par des taxes supplémentaires sur les entreprises et les revenus de l'investissement.

Liste des mesures principales

Nombre des dispositions de la loi n'entrent en vigueur que le pour une application à partir de 2014[20].

  • Les assureurs doivent accorder le même niveau de protection, au même coût, au niveau national, de tout client du même âge, sexe, et lieu de résidence, quel que soit leur état de santé lors de la signature du contrat d'assurance santé.
  • Le Medicaid est étendu aux individus et familles vivant avec un revenu équivalent à 133 % du taux de pauvreté.
  • Mise en place d'un système de Health insurance exchange (en) : chaque État fédéré met en place une sorte de marché régulé des assurances, sélectionnant les contrats privés qui obéissent aux règles de protection du droit des consommateurs et bénéficient par conséquent de soutiens financiers de l'État fédéral. Les personnes à revenu modeste, mais supérieur au plafond donnant droit à l'assistance Medicaid, bénéficient de soutiens budgétaires de l'État lorsqu'ils s'assurent via des contrats supervisés par ce système d'échange.
  • Mise en place d'un Health insurance mandate (en) ou obligation d'assurance, visant à équilibrer l'obligation faite aux assureurs d'accorder le même niveau de protection aux clients similaires, quel que soit leur état de santé. Le principe de cette obligation vise à empêcher des clients de s'assurer au dernier moment, lorsque leur état est critique, à un moindre coût, en bénéficiant de l'égalité de protection tout en s'affranchissant de la répartition équitable des frais de santé sur la collectivité, via le dispositif d'assurance. Cette obligation, qui existait déjà, à certains niveaux, dans certains états, notamment Hawaï, est l'une des dispositions les plus contestées de la loi par les Républicains.
  • Mise en place du Community Living Assistance Services and Supports Act (en) (CLASS Act), intégré en tant que titre VII de la loi. Ce projet était défendu en particulier par le défunt sénateur Ted Kennedy, l'un des représentants de l'aile gauche du Parti démocrate. Cette disposition crée un fonds public fédéral assurantiel, qui vise à protéger les individus des aléas de la vie. L'adhésion à cette sorte de mutuelle est facultative. Chacun des assurés reçoit, notamment en cas d'invalidité, une somme lui permettant de subvenir à ses besoins vitaux quotidiens (de 50 à 75 dollars par jour). Le Congressional Budget Office a estimé que cette disposition pourrait faire économiser 2 milliards de dollars au Medicaid lors de la première décennie, puisqu'elle permet de remplacer en partie celle-ci (les volontaires ayant contribué au fonds étant garantis par ce dernier et non plus par Medicaid auquel ils auraient eu droit).
  • Via l'intégration du Biologics Price Competition and Innovation Act de 2009, rédigé par le sénateur Ted Kennedy, au Patient Protection and Affordable Care Act, la Food and Drugs Administration (FDA) devient compétente pour l'autorisation des bio-génériques. Les bio-médicaments brevetés conservent ce droit d'exclusivité pendant 12 ans (disposition à effet immédiat). Les génériques sont remboursés davantage que les médicaments brevetés par le Medicaid. En , la députée européenne socialiste Françoise Castex a souligné que l'art. 2.2 de l'Accord commercial anti-contrefaçon (ACTA), en cours de négociation, contredisait des dispositions du Patient Protection and Affordable Care Act établissant des plafonds concernant les dommages et intérêts en cas de non-respect des brevets de médicaments[21].
  • Par ailleurs, un Patient-Centered Outcomes Research Institute (en), organisation indépendante à but non lucratif, est institué, afin d'effectuer des analyses comparées concernant l'efficacité des médicaments. L'institut n'a qu'une compétence consultative, ne pouvant ni imposer certains médicaments ni fixer des taux de remboursement. Contrairement au National Institute for Health and Clinical Excellence britannique, l'Institut est légalement empêché de développer un index QALY (Quality Adjusted Life Year, mettant en rapport l'espérance de vie avec sa qualité, c'est-à-dire prenant en compte la dépendance ou le handicap) dans son évaluation de la valeur comparée des traitements.
  • Prorogation et modification du Indian Health Care Improvement Act concernant spécifiquement les Amérindiens vivant dans les réserves tribales.
  • Modification du False Claims Act de 1863.

Bilan provisoire

La réforme, après un début difficile, a permis une forte diminution de la proportion d'Américains sans assurance maladie, qui est tombée de 20,3 % à 13,2 % de la population entre 2013 et 2015[22]. Ce taux tombe à 10,9 % en 2016, mais remonte à 12,3 % après les différentes tentatives de Donald Trump pour faire disparaître l'Obamacare ou en diminuer la portée[23].

Lancement du programme

La réforme qui est lancée en connaît alors de sérieuses difficultés[24] :

  • le site internet ouvert le 1er octobre, où les non assurés devaient se rendre pour trouver une assurance, a été incapable de supporter le nombre de connexions. Les nombreux avertissements émis précédemment sur ces problèmes ont été ignorés ;
  • 5 % des Américains bénéficiant déjà d'une assurance privée ont vu son coût augmenter, devant souscrire alors une nouvelle assurance.

Obama a alors été contraint de reconnaître les erreurs qui ont accompagné la mise en place de sa réforme. Il a dû retarder d'un an les annulations de polices d'assurance.

Montée en puissance

Après ses difficultés initiales, la réforme s'est révélée un succès, conduisant à une baisse de 7 points de pourcentage des non assurés. Ainsi, en , l'administration américaine souligne une « réduction historique » du nombre d'Américains sans assurance maladie : « la proportion de non-assurés est tombée de 20,3 % à 13,2 % de la population entre le troisième trimestre 2013 et le premier trimestre 2015[22] ».

Tous les États ont vu la proportion de non assurés baisser. Mais cette baisse n'a pas été homogène. Elle a été beaucoup plus forte dans les États qui ont décidé d'étendre, dans le cadre de la réforme, l'accès au Medicaid et qui ont cherché à pousser leurs habitants non couverts à souscrire une assurance, comme la Virginie-Occidentale dont la proportion de non assurés est passée de 20 % en 2013 à 6,8 % en 2016. Au contraire, la proportion d'individus non couverts a peu baissé dans les États du Sud, très républicains, qui ont mis en œuvre avec beaucoup de résistance la réforme[25].

Première puis deuxième tentative d'abrogation

Après son investiture, Donald Trump signe un décret dans l'objectif d'abroger l'Affordable Care Act, communément appelée l'Obamacare. Ce décret est d'autant plus symbolique qu'il s'agit du premier signé par Donald Trump après son entrée en fonction. Cette abrogation est symboliquement perçue comme une rupture avec le précédent gouvernement[26]. Cependant, face à l'opposition de la Chambre des représentants (pourtant à majorité républicaine), le texte visant à abroger l'Obamacare est finalement retiré le vendredi , à la demande du nouveau président, qui essuie là son premier grand revers politique. Le , la Chambre des représentants adopte de justesse un projet d'abrogation de l'Obamacare[27], mais le texte est rejeté par le Sénat le suivant à la suite du vote décisif du sénateur républicain John McCain qui rejoint deux de ses collègues républicaines en votant contre l'abrogation de l'Obamacare[28]. Le , Donald Trump publie un nouveau décret pour contourner l'Obamacare[29].

Finalement, Donald Trump change de tactique pour abroger l'Affordable Care Act en soutenant d'une part les initiatives judiciaires contre ce texte, notamment au Texas[30]. D'autre part en faisant un cheval de bataille pour les élections présidentielles américaines de 2020, promettant une abrogation effective s'il était réélu[31].

Notes et références

  1. ↑ Page sur le site du Congrès.
  2. ↑ Philippe Grangereau, « Obama, son Amérique à lui » [archive du ], Libération avec Reuters, (consulté le ).
  3. ↑ « Barack Obama fait du "forcing" sur sa réforme de la santé », Le Monde, 11 mars 2010.
  4. ↑ « Obama : 12 États contre la réforme », Le Journal du dimanche, 23 mars 2010
  5. ↑ Attention à la suite ! - François Clemenceau, Europe 1, 23 mars 2010
  6. ↑ « Le texte sur la réforme de l'assurance-maladie devra être revoté », Le Monde, 25 mars 2010.
  7. ↑ Le Congrès américain adopte définitivement la réforme de santé - Le Point, 26 mars 2010
  8. 1 2 (en) Senate rejects repeal of health-care law as fight shifts to courts, Washington Post, 3 février 2011
  9. ↑ « Les républicains votent encore pour abroger Obamacare », sur lapresse.ca, .
  10. ↑ (en) « A Brief History Of Federal Government Shutdowns », Outside The Beltway (en), (consulté le )
  11. ↑ (en) Dylan Matthews, « Wonkblog: Here is every previous government shutdown, why they happened and how they ended », The Washington Post, (consulté le )
  12. ↑ « États-Unis : faute de budget, l’État fédéral à l’arrêt », sur Les Échos, (consulté le )
  13. ↑ « À la une : fin du shutdown » RFI, consulté le 19 octobre 2013
  14. ↑ Pierre-Yves Dugua, « Obama rétropédalage sur sa réforme de la santé », in Le Figaro, samedi 21 / dimanche 22 décembre 2013, page 10.
  15. ↑ « Obama et la santé : les États-Unis rejoignent le XXe siècle », Rue89, 22 mars 2010.
  16. 1 2 3 4 5 Assurance-santé : la ténacité de Barack Obama - Corine Lesnes, Le Monde, 20 mars 2010
  17. ↑ « Couverture santé : Obama remporte un vote historique », Le Figaro, 22 mars 2010.
  18. ↑ « La Maison Blanche annonce un décret sur l'avortement »(Archive.org • Wikiwix • Archive.is • Google • Que faire ?) - AP, 22 mars 2010
  19. ↑ « Obama signe un décret sur l'avortement et déçoit des partisans », Reuters, 24 mars 2010.
  20. ↑ « États-Unis : le volet le plus important de l'"Obamacare" survit au "shutdown" », sur Le Monde, (consulté le ).
  21. ↑ ACTA: accord contraignant ou simplement volontaire ?, site de Françoise Castex, 3 novembre 2010.
  22. 1 2 « Réduction historique du nombre d'Américains sans assurance maladie », sur lemonde.fr du 17 mars 2015.
  23. ↑ « Obamacare: Has Trump managed to kill off Affordable Care Act? », sur bbc.com,
  24. ↑ Corine Lesnes, « Barack Obama tente d'échapper à la "débâcle" de sa réforme de la santé », Le Monde, 15 novembre 2013.
  25. ↑ « The Impact of Obamacare, in Four Maps », The New York Times, 31 octobre 2016.
  26. ↑ « Donald Trump signe son premier décret présidentiel sur l'«Obamacare» », sur Le Figaro, .
  27. ↑ « Etats-Unis: L'abrogation d'Obamacare en bonne voie, Trump jubile », 20minutes.fr,‎ (lire en ligne, consulté le ).
  28. ↑ « Vote à suspense au Sénat américain pour lancer l'abrogation d'Obamacare », Le Point,‎ (lire en ligne, consulté le ).
  29. ↑ Pierre-Yves Dugua, « Donald Trump démantèle par décret le système d'assurance-santé d'Obama », sur Le Figaro,
  30. ↑ « L’Obamacare déclaré inconstitutionnel par un juge américain »
  31. ↑ « lapresse.ca »

Voir aussi

Bibliographie

  • (en) Grace-Marie Turner, James C. Capretta, Thomas P. Miller et Robert E. Moffit, Why Obamacare is wrong for America : how the new health care law drives up costs, puts government in charge of your decisions, and threatens your constitutional rights, New York, Broadside, , 1re éd., 272 p. (ISBN 978-0-06-207601-4, OCLC 759580895, lire en ligne)
  • (en) Sally Pipes, The truth about Obamacare, Washington, D.C, Regnery Pub, , 256 p. (ISBN 978-1-59698-636-7, lire en ligne)
  • P. Morvan, La réforme Obama : une nouvelle assurance obligatoire de santé aux États-Unis : Droit social 2011, p. 704. Également publié in « Finances publiques et santé », Dalloz, 2011, p. 101.
  • P. Morvan, Highway to health 

Articles connexes

  • Guerre contre la pauvreté du président Lyndon Johnson, ayant abouti à la création du Medicaid et du Medicare
  • Présidence de Barack Obama
  • Protection sociale aux États-Unis
  • Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (Ted Kennedy en fut corapporteur)
  • Efforts to repeal the Patient Protection and Affordable Care Act (en)
  • An act to repeal the Patient Protection and Affordable Care Act (en)
  • American Health Care Act of 2017 (en)