Doppler

L'échographie Doppler permet d'effectuer le bilan hémodynamique, l'échomarquage et la cartographie : le Doppler renseigne et quantifie les flux du sang dans les vaisseaux avec leur direction et l'échographie permet de visualiser les ponts de reflux.

Phlébographie

Il s'agit d'une radiographie du réseau veineux que l'on réalise en injectant dans les veines du pied un produit de contraste dont on suit la progression. Elle n'est plus du tout pratiquée dans le bilan des varices. Ses indications sont aujourd'hui limitées à l'étude du réseau veineux profond dans le cadre du bilan en vue d'une chirurgie réparatrice.

Avant l’intervention

Afin de déterminer un reflux dans les veines saphènes, le chirurgien prescrit un examen Doppler, c’est-à-dire un examen échographique qui permet d’explorer les flux sanguins intravasculaires. L'angiologue peut ainsi établir une cartographie des varices qui localise les reflux et les points de fuite et qui déterminera les principales veines superficielles qui sont saines. Avant l’intervention, il est important de se raser les membres inférieurs et de se laver avec de la bétadine avant d’arriver à l’hôpital. Le chirurgien marquera préalablement au stylo-feutre les varices afin de bien repérer les branches variqueuses quelques heures avant l’opération.

Stripping

Il existe différentes techniques chirurgicales pour opérer les varices. Mais la plus pratiquée est le stripping, également appelé éveinage.

Lorsque les valves principales des veines saphènes ne présentent pas d’anomalies, une simple extraction des branches variqueuses est possible. Par contre, lorsque les varices sont importantes et qu’il y a une insuffisance des valves des troncs des saphènes, le stripping est souvent pratiqué.

Le stripping consiste à enlever la veine saphène, le plus souvent avec ses branches « stripping + phlébectomies » sous anesthésie générale, rachianesthésie ou anesthésie par intumescence.

L’opération se déroule en trois étapes : la crossectomie, le stripping proprement dit et l’élimination des petites varices résiduelles (phlébectomie) :

• la crossectomie consiste à interrompre le lien entre la veine malade et le système veineux profond. Pour la grande saphène, une incision est faite au pli de l'aine, une autre à la cheville ou au jarret et pour la petite saphène, une incision derrière le genou et la deuxième également à la cheville ou au mollet. Une ligature sera réalisée là où la veine se jette dans le système veineux profond ;
• le stripping consiste à enlever l’entièreté de la veine saphène interne (grande veine) défaillante, qui s’étend de la cheville à l’aine ou, plus simplement, il s'agit d’extraire les veines superficielles n’ayant plus aucune fonction utile. Une incision à la cheville ainsi qu’à la partie terminale de la veine sera pratiquée ; la veine sera donc sectionnée à ses deux extrémités. Un guide flexible, également appelé « stripper » sera introduit dans la veine à partir de la cheville de manière qu’il ressorte à l’autre extrémité, dans l’aine. Une « olive » ayant un plus grand diamètre que la veine sera fixée au bout du stripper. Lorsque l’on fera descendre celui-ci, l’olive entraînera la veine qui sera ainsi retirée de la jambe. Cependant, l’éveinage par invagination est plus courant. Cette méthode consiste à retourner la veine saphène sur elle-même, comme un gant, sur un fil. Ceci est moins traumatisant pour le patient et permet ainsi de limiter les hématomes postopératoires ;
• après l’éveinage, les petites varices collatérales résiduelles peuvent être retirées pour un meilleur résultat esthétique. De minuscules incisions seront pratiquées par le chirurgien à travers lesquelles les varicosités résiduelles sont extraites avec un crochet. Cette technique porte le nom de phlébectomie.

Après que la veine aura été retirée, le sang continuera de circuler dans la jambe car il empruntera d’autres veines situées plus profondément dans la jambe.

Les deux membres peuvent être opérés le même jour et l’intervention dure entre 15 et 40 minutes par membre.

L’insuffisance veineuse est une pathologie évolutive. Dès lors, même si une varice qui a été correctement enlevée ne peut revenir, d’autres veines peuvent devenir variqueuses. C’est pourquoi, une surveillance régulière du système veineux est importante afin d’éviter l’apparition de nouvelles varices.

Les complications peuvent être la phlébite profonde (5,3 %)^[15], une embolie pulmonaire (0,06 %), une complication au niveau des plaies comme une infection (2,2 %), une atteinte nerveuse avec anesthésie résiduelle au niveau de la cheville.

Le taux de récidive est de 5-60 % à 10 ans selon les études. Il faut aussi souligner que cette chirurgie retire les troncs saphéniens qui peuvent être utiles dans l'avenir si le patient a besoin d'un pontage aorto-coronarien ou artériel des membres, car les troncs saphéniens, y compris chez le sujet porteur de varices, sont le plus souvent utilisables^[16].

Méthode CHIVA

La méthode CHIVA est l'acronyme de cure « Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire »^[17],[18]. Il s'agit d'une intervention chirurgicale qui consiste à corriger les effets de la faiblesse des valves de reflux des veines, aussi appelée « incontinence valvulaire ». Cette condition est responsable de la dilatation de veines, dont les varices sont la partie visible.

L'intervention en ambulatoire, est basée sur la compréhension du système hémodynamique global. Un diagnostic échographique est d'abord réalisé. La méthode consiste à supprimer sous anesthésie locale par des ligatures précises les flux sanguins anormaux responsables de la dilatation variqueuse des veines^[19]. On pratique une à quatre petites incisions en moyenne, afin de procéder aux ligatures. Cette méthode tend à corriger la fonction veineuse afin de guérir les symptômes de l'insuffisance veineuse comme les varices, les œdèmes, les ulcères^[20],[21].

Avec les méthodes non conservatrices (stripping, phlébectomie, laser, radiofréquence, sclérose, etc.), des veines variqueuses seront progressivement dilatées par le drainage normal des tissus qui ne peut plus emprunter les veines détruites. Par conséquent, la méthode CHIVA, respectueuse des veines et des drainages, est suivie de récidives de 2 à 5 fois moins fréquentes qu'après stripping au terme de dix ans^{[22],[23],[24],[25]}.

La supériorité de la cure CHIVA en matière de récidives par rapport au stripping est démontrée, à condition qu’elle soit réalisée par des praticiens expérimentés^[26], ou encore en comparaison avec les méthodes de contention dans des études jugées de qualité moyenne. La méthode préserve le capital veineux qui sera utile en cas de nécessité d'un pontage coronaire ou artériel des membres, probabilité qui croît avec le vieillissement de la population.

Méthode ASVAL

Une autre méthode ayant aussi pour objectif d'être moins invasive que le stripping a été développée. Baptisée ASVAL (pour « Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale ») consiste en une ablation des varices par des micro-incisions sous anesthésie locale^[27],[28]. Il s'agit d'une phléboctomie en ambulatoire, dérivée de celle proposée par Robert Muller en 1956.

Méthode d'échothérapie

Dans le domaine des varices, la dernière avancée médicale est l’échothérapie par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU). Cette méthode est intégralement non-invasive et n’est pas nécessairement pratiquée en salle d’opération, à la différence des techniques existantes. En effet, la procédure consiste à traiter depuis l’extérieur du corps, capables de traverser la peau sans dommages, pour traiter les veines sur une zone ciblée^[29]. Ce qui ne laisse aucune cicatrice et permet au patient de reprendre sa vie quotidienne dans la foulée.