Pronostic de l'accouchement en fonction de la présentation

L'accouchement par les voies naturelles est impossible dans les présentations transverses, la présentation de l'épaule et la présentation du front.

Il est possible pour les autres présentations longitudinales : toutes les présentations céphaliques (à l'exception du front) et les présentations podaliques.

Un siège décomplété est plus favorable qu'un siège complet. Mais un accouchement avec une présentation en siège ne peut se faire que sous certaines conditions. La présentation bregmatique est souvent un accouchement long. La présentation du sommet est la plus favorable, mais les variétés postérieures durent plus longtemps généralement^[14].

Dans d'autres circonstances, la version par manœuvre externe (VME) permet de retourner le fœtus par manipulation manuelle sur l'abdomen de la femme enceinte, afin de le placer en douceur dans la bonne position^[15],[16]. Ce n'est qu'après l'échec de la VME ou lorsque le fœtus ou la parturiente sont exposés à un risque particulier, qu'une césarienne est envisagée^[17].

Première étape : phase de dilatation

Phase de dilatation

La perte du bouchon muqueux, une sorte de glaire cervicale chargée de cellules desquamées lui donnant une teinte brunâtre, peut se détacher du col de l'utérus dans les quelques jours qui précèdent l'accouchement, le jour même, ou à la suite des premières contractions. La perte du bouchon muqueux peut toutefois passer inaperçue^[24] et n'est pas systématiquement suivie de la mise en travail.

Signes du début de l'accouchement

L'accouchement débute lorsque les contractions utérines s'accompagnent de modification cervicale.

L'accouchement commence par la perte du bouchon muqueux, par des contractions utérines ou par la rupture de la poche amniotique.

L'accouchement commence de différentes manières : par la perte du bouchon muqueux, par des contractions utérines ou par la rupture de la poche amniotique entraînant la perte du liquide amniotique, communément appelée « perte des eaux ».

L'apparition de contractions utérines plus ou moins douloureuses est un autre signe du début de l'accouchement. Elles peuvent survenir initialement toutes les 10 à 30 minutes et durer quelques secondes chacune. Il se peut toutefois que les premières contractions ressenties soient des contractions de Braxton Hicks.

Deuxième étape : phase de l'expulsion

Les étapes de l'expulsion du nouveau-né

Elle comprend trois phases : l'engagement de la présentation, puis la descente et la rotation et enfin le dégagement.

La phase d'expulsion est la phase la plus dangereuse de l'accouchement. Elle commence lorsque la femme effectue des efforts volontaires expulsifs et non pas à dilatation complète. La dilatation complète est la condition nécessaire pour commencer les efforts expulsifs mais rien n'oblige à faire pousser une femme lorsqu'elle est à dilatation complète. Si la présentation n'est pas engagée (la plus grande dimension de la présentation a franchi le détroit supérieur) c'est-à-dire si la tête n'est pas dans le bassin, il est courant alors de laisser s'engager lentement celle-ci sans l'aide des efforts expulsifs. Les efforts expulsifs de la mère s'accompagnent d'un arrêt des échanges materno-fœtaux pouvant entraîner une hypoxie du fœtus. D'une façon générale, il vaut mieux éviter des phases d'expulsions de plus de 30 minutes.

Expulsion du nouveau-né

L'expulsion est facilitée par l'amplification des contractions utérines. En effet, la parturiente peut à ce stade ressentir une irrépressible envie de pousser qui peut être comparée à une envie d'aller à la selle. C'est le réflexe de défécation, sous réserve que la péridurale n'ait pas trop anesthésié les terminaisons nerveuses.

Dans le contexte médical, les contractions abdominales sont souvent induites par le personnel soignant qui invite la parturiente à « pousser », selon la célèbre injonction « inspirez, bloquez, poussez ». Il s'agit de la poussée dirigée. Hors de ce contexte et lorsque rien ne vient perturber l'intimité de la future mère, se produit un réflexe d'éjection du fœtus qui ne nécessite aucun effort volontaire. L'Organisation mondiale de la santé considère en 1998, sur la base des quelques études disponibles^[30], que les efforts de poussée soutenus et dirigés de type manœuvre de Valsalva pendant le deuxième stade du travail ne présentent aucun avantage et sont même susceptibles d'être nocives ; elle préconise de ne pas y recourir^[20].

Dans certains hôpitaux français est pratiquée l'expression abdominale, c'est-à-dire une pression sur le fond de l'utérus pratiquée par le personnel médical, avec l'intention spécifique de raccourcir la durée de la deuxième phase de l'accouchement. La Haute Autorité de santé (HAS) considère néanmoins que cette pratique ne présente pas d'indications médicalement validées et que le vécu traumatique des patientes et de leur entourage et l'existence de complications, rares mais graves, justifient l'abandon de cet usage. La HAS estime également que dans les situations médicales qui nécessitent d'écourter la deuxième phase de l'accouchement, le recours, en fonction du contexte clinique, à une extraction instrumentale (forceps, ventouse obstétricale, spatules) ou à une césarienne doit être préféré. Si une expression abdominale est pratiquée malgré les recommandations précédentes, elle doit être notée dans le dossier médical de la patiente par la personne chargée de l'accouchement, en précisant le contexte, les modalités de réalisation et les difficultés éventuellement rencontrées^[31].

Depuis le XVIII^e siècle, le personnel médical pratique de façon presque routinière une épisiotomie, c'est-à-dire une incision du périnée, dans le but d'éviter sa déchirure au moment du passage du bébé^[32]. Cette pratique est contestée depuis le milieu des années 1990 en raison de ses faibles bénéfices supposés au regard des séquelles qu'elle induit^[33]. Depuis 2005, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) considère que la pratique systématique de l'épisiotomie n'est pas recommandée^[34].

Si la poche des eaux est toujours intacte à ce stade, elle peut se rompre à n'importe quel moment lors de la phase d'expulsion. Lorsque la poche des eaux ne s'est pas rompue durant le travail ou l'expulsion, le nouveau-né peut venir au monde avec une partie ou la totalité des membranes fœtales. On dit alors qu'il est né coiffé.

Clampage du cordon

Cordon ombilical clampé

Le cordon ombilical peut être clampé, c'est-à-dire serré par des pinces ou des attaches nouées, immédiatement après la naissance ou plus tard. Le choix du moment où le cordon est clampé ne semble avoir aucun effet significatif sur l'incidence de l'hémorragie de la délivrance. Par contre, le clampage tardif, voire l'absence de clampage, est le moyen physiologique de traiter le cordon. Selon les recommandations de l'OMS, le clampage précoce est une intervention qui nécessite une justification^[35].

Récupération du sang du placenta par le nouveau-né

Si, après la naissance, le nouveau-né est placé au niveau de la vulve ou au-dessous de ce niveau pendant trois minutes avant le clampage du cordon, environ 80 ml de sang passent du placenta au nouveau-né^[36]. Le nouveau-né est ainsi doté d'une réserve d'environ 50 mg de fer, ce qui réduit la fréquence de l'anémie ferriprive au cours de la petite enfance^[37]. Théoriquement, cette transfusion de sang du placenta au nouveau-né pourrait entraîner une hypervolémie, une polycythémie et une hyperviscosité, ainsi qu'une hyperbilirubinémie. Ces effets ont fait l'objet d'un certain nombre d'essais qui ne concluent pourtant pas à de tels risques pour le nouveau-né^[38]. Au contraire, les bébés nés après un clampage précoce du cordon présentent un taux d'hémoglobine et un hématocrite plus faibles. Pour ce qui est des troubles respiratoires du nouveau-né, aucune différence sensible n'a été observée entre les deux pratiques. Le taux de bilirubine chez le nouveau-né était inférieur après un clampage précoce du cordon, mais aucune différence cliniquement significative n'a été relevée entre les deux pratiques, ni aucune différence dans la morbidité néonatale^[39].

Le nouveau-né

Le nouveau-né

Immédiatement après la naissance, l'enfant subit des modifications physiologiques importantes en même temps qu'il s'adapte à la vie aérienne. Plusieurs structures cardiaques commencent à s'atrophier immédiatement après la naissance, comme le canal artériel (ductus arteriosus) et le trou de Botal (foramen ovale).

Dans le cadre de la médecine conventionnelle, le nouveau-né est soumis à différents examens et soins immédiatement après sa naissance. Le cordon ombilical est clampé et coupé, puis désinfecté. La condition médicale de l'enfant est mesurée par le score d'Apgar, basé sur cinq paramètres (rythme cardiaque, respiration, couleur de la peau, tonus musculaire et réactivité à la stimulation), dans la minute qui suit la naissance, puis après 5 minutes^[40]. Une sonde est introduite par le nez jusqu'à l'estomac du bébé afin de lui dégager les voies respiratoires, puis une injection d'air y est effectuée afin de vérifier la perméabilité de l'œsophage et s'assurer qu'il n'y a pas de communication entre l'œsophage et la trachée. L'anus est examiné et une sonde y est introduite pour y rechercher un éventuel obstacle. La taille, le poids et le périmètre crânien du bébé sont mesurés. Des prélèvements bactériologiques sont réalisés dans l'oreille pour rechercher d'éventuelles infections. De la vitamine K est administrée pour éviter les hémorragies. Une collyre antibiotique injectée dans les yeux permet d'éviter les risques liés à la blennorragie et aux Chlamydia. Une piqûre au talon du nouveau-né permet de récolter une goutte de sang permettant de mesurer son taux de glycémie^[41]. Enfin, un bain est donné.

Le nouveau-né directement mis au sein

Les partisans d'un accouchement moins médicalisé considèrent que la plupart des tests imposés au nouveau-né sont soit inutiles parce que les rares malformations et déficiences apparaissent d'elles-mêmes dans les heures et les jours suivants, soit parce qu'il n'y a pas d'urgence à soumettre le nouveau-né à des actes qui peuvent également attendre plusieurs jours^[42]. Il est en revanche primordial d'accueillir le nouveau-né avec douceur et bienveillance, sans gestes invasifs potentiellement traumatisants, et de permettre à la mère et à l'enfant de créer des liens dès les premiers instants qui suivent la naissance. Les conditions dans lesquelles le nouveau-né est accueilli influent, en effet, sur son développement futur, sa capacité à établir des relations émotionnelles, voire sur certains aspects de sa personnalité^[43]. Dans cette pratique, le nouveau-né est immédiatement posé nu, à même la peau, sur le ventre de sa mère durant les deux heures de surveillance qui suivent l'accouchement. La pose d'un petit bonnet lui permet d'éviter une déperdition de chaleur. Durant cette période, le nouveau-né est mis au sein, ce qui permet à la fois de répondre à son réflexe de fouissement et d'activer la production de lait chez la mère.

Troisième étape : phase de délivrance

Expulsion du placenta

Expulsion du placenta lors de l'accouchement

Troisième et dernière phase de l'accouchement au cours de laquelle se produit l'expulsion naturelle ou artificielle du placenta et de ses annexes, les membranes et le cordon ombilical, hors des voies génitales.

Elle succède à l'expulsion du fœtus après une période de repos physiologique d'environ quinze minutes. Elle comprend trois temps :

• le décollement du placenta qui se produit pendant la phase de rémission clinique à l'union entre les couches spongieuse et compacte de la caduque sous l'effet de la rétraction utérine ; un hématome rétroplacentaire physiologique facilite le clivage ;
• la migration dans le vagin : entraîné par son poids et par l'hématome rétroplacentaire et poussé par les contractions utérines, le placenta migre dans le vagin et s'expulse soit en présentant sa face fœtale, mode de Baudelocque, quand il est inséré au voisinage du fond utérin et qu'il se retourne en doigt de gant, soit en s'extériorisant par sa face maternelle, mode de Duncan, quand il est inséré plus bas sur une face latérale et qu'il glisse sans retournement ;
• l'expulsion hors des voies génitales est suivie de la rétraction utérine qui assure l'hémostase ; elle constitue les ligatures vivantes de Pinard et le globe de sécurité.

Après la naissance

Coupure du cordon

Coupure du cordon ombilical

Dans les unités médicalisées la pratique la plus fréquente consiste à couper le cordon ombilical le plus tôt possible afin de donner des soins immédiats au nouveau-né. Cette pratique est remise en question par des parents qui souhaitent qu'en l'absence d'urgence le cordon ne soit coupé qu'après qu'il a fini de battre, ce qui permet à la mère de rester en contact plus longtemps avec son enfant, et celui-ci de bénéficier de la transfusion placento-fœtale. Les données scientifiques indiquent qu'une coupure relativement tardive du cordon, c'est-à-dire pratiquée entre trois minutes après l'accouchement jusqu'à la cessation des pulsations, peut avoir un effet bénéfique sur le taux de globules rouges du nouveau-né sans que cela augmente le risque d'hémorragie de la délivrance^{[45],[46],[47]}.

Certains parents faisant l'expérience d'un accouchement à domicile sans assistance médicale s'inspirent d'une pratique New Age désignée comme « naissance Lotus » (ou lotus birth) en hommage à Clair Lotus Day, une femme de Californie qui en a fait la première expérience en 1974^[48]. Jeannine Parvati Baker, sage-femme autodidacte dans la mouvance nord-américaine de spiritual midwifery, en a été la principale propagatrice. Cette pratique qui se veut inspirée par celles de populations tribales en Indonésie consiste à ne pas couper le cordon ombilical pour le laisser sécher et se détacher de lui-même, ce qui intervient en général deux à quatre jours après la naissance. Le placenta une fois lavé est enveloppé dans un linge et conservé par un mélange de sel et de plantes médicinales. Après la rupture du cordon, il est enterré au pied d'un arbre. Traditionnellement, le placenta était considéré comme un « double psychique » de l'enfant et faisait l'objet d'un rituel à chaque anniversaire. Étant donné le faible nombre de cas, il n'existe pas d'étude clinique sur les conséquences médicales de cette pratique^[49].

Immédiatement après l'accouchement, il est d'usage que la sage-femme examine le vagin et le périnée de la mère pour s'assurer qu'il n'y ait pas de déchirure et, si tel est le cas, d'effectuer une suture. En cas d'épisiotomie, une suture est de toute façon pratiquée.

Dans les jours qui suivent, de légères contractions permettront l'involution de l'utérus, c'est-à-dire sa diminution progressive jusqu'à retrouver sa taille habituelle. Des saignements vaginaux, généralement de quantité plus abondante que les menstruations, et appelés lochies, ont également lieu à la suite de l'accouchement. Le col de l'utérus rétrécit et épaissit pour retrouver son aspect équivalent à celui avant la naissance. Durant cette période, la mère fait l'objet d'une attention particulière afin de s'assurer de sa bonne récupération (surveillance de la pression artérielle, du pouls, des pertes sanguines…)^[50]. Si une épisiotomie a été pratiquée, les soins consistent à en assurer la désinfection et à en vérifier la cicatrisation^[51].

La période du post-partum s'étend de la fin de l'accouchement jusqu'au retour de couches, c'est-à-dire les premières règles après la grossesse. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux, mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.

Dans les maisons de naissance

Douleurs dues aux contractions

La principale douleur généralement ressentie lors de la première phase de l'accouchement est celle des contractions de l'utérus. En début de travail, les contractions surviennent toutes les 15 à 20 minutes et durent de 15 à 20 secondes. Généralement, la douleur ne se manifeste qu'après une certaine durée de la contraction et cesse avant la fin de celle-ci^[83]. Toutefois il a été rapporté que dans un tiers des cas observés lors d'une étude, cette douleur ne cessait pas entre les contractions^[78].

L'intensité et la fréquence des contractions augmentent au fur et à mesure de la progression du travail, pour survenir finalement toutes les 3 à 5 minutes et durer 30 à 45 secondes. Elles reprennent pour la phase de délivrance, afin d'expulser le placenta.

Selon Michel Odent^[84], si l'on ne perturbe pas le déroulement naturel de l'accouchement (notamment par des hormones de synthèse), la douleur déclenche la sécrétion d'endorphines, des analgésiques naturels proches de la morphine, qui permettent à la parturiente de supporter des contractions de plus en plus fortes et de plus en plus rapprochées^[85].

Douleurs viscérales et périnéales liées à la phase d'expulsion

Lors de la phase d'expulsion, la distension des tissus nécessaire au passage du bébé provoque généralement des douleurs viscérales et périnéales. Contrairement aux douleurs abdominales et viscérales liées à la dilation lors de la première phase de l'accouchement, les multipares y sont plus exposées que les monopares^[78].

Juste avant la phase d'expulsion peut survenir une phase de désespérance caractérisée par une peur soudaine chez la parturiente liée à une poussée d'adrénaline.

Un autre facteur de douleur perdurant après la délivrance est celui lié à une déchirure éventuelle du périnée ou à l'épisiotomie pratiquée dans l'intention de prévenir cette déchirure^[86].

Facteurs augmentant la douleur

Les facteurs suivants augmentent la douleur de l'accouchement^[87] :

• La peur : la peur de l'accouchement, la peur de la douleur elle-même, l'angoisse face à l'inconnu ou liée à des expériences antérieures traumatisantes, le stress notamment dû au contexte médical. Ces facteurs provoquent une tension au niveau de l'utérus qui rend ses contractions plus douloureuses. De plus, la peur induit une production d'adrénaline détournant l'afflux sanguin de l'utérus vers les membres utiles à la fuite et au combat, ce qui diminue son oxygénation et son efficacité, et ce qui diminue également la production d'ocytocine responsable du bon déroulement de l'accouchement^[88],[89] ;
• La position gynécologique ou couchée sur le dos : dans cette position, le fœtus ne profite pas de la gravité pour descendre, les contractions sont plus difficiles à supporter, le fœtus et le placenta appuient sur les organes de la parturiente limitant son débit sanguin, la pression sur le périnée est plus forte (augmentant le risque de déchirures) et l'ouverture du bassin est plus étroite. Il s'agit de la position la plus inconfortable et la plus douloureuse^[90] ;
• L'inconfort lié à la fatigue, au froid, à la faim et à la soif : ces facteurs affaiblissent l'organisme et accroissent la sensation de douleur^[91] ;
• Le déclenchement du travail : l'injection d'ocytocine artificielle provoque des contractions plus intenses tout en perturbant l'équilibre hormonal de la parturiente, en particulier la production d'endorphine^[92]. Le décollement ou la rupture artificielle des membranes (la poche des eaux) augmentent également la douleur des contractions^[93] ;
• Le sentiment d'insécurité par rapport à son environnement, le défaut d'information, le manque de soutien, la solitude, les gestes médicaux invasifs, le bruit, la lumière forte, les conversations techniques autour de la femme qui accouche, les allées et venues du personnel médical : ces facteurs fragilisent la parturiente, perturbent sa concentration et la rendent plus vulnérable à la douleur^[87].

Facteurs diminuant ou supprimant la douleur

Varier les positions permet d'accueillir au mieux chaque contraction, ce qui réduit voire, élimine la douleur

La douleur présente une double dimension sensorielle et affective^[78], et une série de facteurs peuvent la réduire :

• La détente et la relaxation : le muscle qu'est l'utérus peut totalement se relâcher entre les contractions et n'est pas entravé par des tensions inutiles, les tissus et ligaments de l'abdomen et du bassin sont plus souples, le sang est bien oxygéné et est dirigé prioritairement vers les muscles utiles à l'accouchement, l'ocytocine et les endorphines peuvent se libérer au maximum^[94],[95].
• La mobilité : Il a été observé que bouger, marcher, adopter les positions qui semblent les plus confortables et changer de position en fonction de ce que dicte son corps permet de fortement réduire la douleur. Une posture confortable permet d'accueillir au mieux chaque contraction, d'assouplir les muscles et les ligaments et d'ouvrir le bassin. Le fœtus progresse dès lors au mieux dans les voies maternelles tout en réduisant les douleurs. Pour ce faire, la parturiente doit pouvoir utiliser un maximum d'objets lui permettant de s'appuyer (mur, meuble, lit, dossier de chaise…), de s'asseoir de différente manière (tabouret, coussins, siège d'accouchement…), de se hisser (écharpes, corde, haut meuble servant d'appui…), de se placer accroupie ou à "quatre pattes" (tapis de sol…), ou de se coucher dans diverses postures. L'utilisation d'un ballon de gymnastique permet également des mouvements et rotations du bassin qui contribuent à un relâchement des tissus internes^[91],[96].
• L'intimité : pour accoucher au mieux, la parturiente doit se déconnecter de son intellect et sa raison pour se laisser aller à ses instincts de mammifère. Pour parvenir à cet état, elle doit avoir accès à un lieu où règnent le silence ou une musique douce, une lumière tamisée ou de la pénombre. Elle doit être entourée uniquement de personnes familières et de confiance. Elle doit savoir qu'elle ne sera pas dérangée, ni observée, qu'elle sera libre d'adopter toutes les positions et d'émettre tous les sons, gémissements et cris qu'elle souhaite^[97],[98]. L'obstétricien Michel Odent estime que les conditions d'accouchement doivent être similaires à celles d'une relation sexuelle. Il s'agit en effet d'un même mécanisme de mise en veille du néocortex et de la libération des mêmes hormones que sont l'ocytocine et les endorphines^[99]
• La confiance en soi et la bonne information : en étant correctement informée sur le processus d'accouchement et en étant consciente de sa capacité à accoucher seule, la parturiente devient pleinement maîtresse de son accouchement et utilise les sensations qui se présentent comme guides jusqu'à la naissance^[100].
• Les massages : la parturiente peut, si elle le souhaite et pendant la durée qui lui convient, demander différents types de massage. Le massage par effleurement permet de libérer des endorphines^[101],[102], le massage du bas du dos peut relâcher les muscles du bassin, l'acupression consiste à appuyer sur certaines zones du corps pour neutraliser la douleur^[103]. Elle peut également utiliser les effets relaxants de la chaleur (bain chaud, application d'une bouillotte ou de compresses chaudes sur certaines parties du corps)^[104]. Néanmoins, certaines femmes se supportent pas d'être touchées pendant l'accouchement ou à certains moments de celui-ci. Il est dès lors important qu'elles le disent et que leur demande soit respectée^[96].
• Émettre des sons, des cris ou des gémissements : les sons graves produisent des vibrations qui entrent en résonance avec l'abdomen et le bassin et permettent une détente des ligaments et tissus de cette zone. Le chant permet de rester concentrée et de respirer au mieux^[105]. Les cris libèrent, expulsent et canalisent l'énergie, à l'image des joueuses de tennis lorsqu'elles tapent dans la balle. Les cris peuvent être des cris de puissance et de force, comme le cri du guerrier. Les gémissements, très semblables aux gémissements pendant l'acte sexuel ou l'orgasme, permettent également de canaliser les sensations et évacuer un trop plein d'énergie^[106].
• Rester dans l'instant présent : vivre chaque sensation au moment où elle se présente, sans penser à celles qui sont passées ni anticiper celles qui vont venir; accueillir chaque contraction comme si elle était unique, puis savourer le moment de pause qui la suit. Cette méthode permet de rester concentrée et progresser positivement dans l'accouchement^[107].
• Le confort : la mise à disposition d'un endroit accueillant et chaud, la possibilité de boire et manger^[108], la bienveillance inconditionnelle de son entourage augmentent le sentiment de bien-être et de sécurité de la parturiente propices à la relaxation.

Méthodes naturelles

La formation à l'accouchement dit sans douleur, actuellement appelé « préparation à la naissance », est une technique mise au point dans les années 1950 par le neurologue et obstétricien français Fernand Lamaze. Cette méthode, importée en Europe d'URSS, a été un ensemble de techniques visant à supprimer l'angoisse et la peur chez la femme qui accouche : préparation durant la grossesse, bonne information de la femme enceinte, relaxation par des techniques de respiration et création d'un climat de confiance entre la femme qui accouche et l'équipe médicale^[109].

Aujourd'hui, certaines femmes qui souhaitent accoucher de façon naturelle et sans douleur se tournent vers l'accouchement sous hypnose^[110]. Cette technique a été mise au point aux États-Unis dans les années 1930 par Grantly Dick-Read et repose sur les mêmes principes que l'accouchement sans douleur de Lamaze : rompre l'effet peur-tension-douleur en déconstruisant auprès de la femme enceinte l'image d'accouchements effrayants et dangereux, et en lui apprenant différentes techniques de relaxation profonde. L'hypnonaissance va plus loin que l'accouchement sans douleur^[111].

Méthodes conventionnelles

En 1853, la Reine Victoria demande à accoucher sous chloroforme, lançant ainsi un mouvement d'accouchement sous anesthésie générale dans les pays anglo-saxons jusque dans la moitié du XX^e siècle^[109].

Rachianesthésie

La racchianesthésie consiste à injecter directement dans le liquide céphalo-rachidien un liquide anesthésique ayant des propriétés physiques très particulières permettant à ce liquide et de rester dans le cul-de-sac méningé et de ne pas remonter vers le tronc cérébral. C'est une anesthésie très rapide (moins d'une minute après l'injection) et très efficace. Sa rapidité lui permet d'être utilisée en urgence à la place de l'anesthésie générale. Son seul inconvénient est une durée d'action limitée : moins de deux heures.

Accouchement non assisté

L'accouchement non assisté est un accouchement qui se déroule en l'absence de personnel médical tels que sage-femme, médecin, gynécologue ou obstétricien. En tant que mammifères, les femmes sont tout à fait aptes à accoucher seules. Les modifications hormonales, les contractions de l’utérus et l’assouplissement progressif des membranes du bassin se déroulent de façon involontaire et permettent la naissance du bébé puis l’expulsion du placenta. Pour aider ce processus, la femme peut se placer dans un endroit où elle se sent en sécurité, entrer dans une profonde détente et adopter les positions les plus confortables en fonction de ce que lui dicte son corps^[139]. Selon ses promoteurs, l'accouchement n'est que l'aboutissement du processus naturel qui a commencé par la procréation et s'est poursuivi par le développement du fœtus durant toute la grossesse, périodes pendant lesquels la femme n'a besoin d'aucune aide extérieure, la question des complications et du risque de mortalité accrue étant évacuée.

Dans de nombreuses cultures, il est inculqué aux femmes l'idée qu'elles ne peuvent pas accoucher par elles-mêmes et qu'elles ont besoin de l'assistance d'une tierce personne^[140]. La forme la plus extrême de cette limitation de la capacité des femmes se trouve dans les sociétés pratiquant l'excision où les cicatrices et mutilations liées à cette pratique exigent la présence d'une personne devant inciser le périnée au moment de l'accouchement^[141]. Néanmoins, dans certaines sociétés, les femmes continuent à accoucher sans assistance. C'est le cas chez les Baribas^[142] et chez les !Kung^[143],[144].

En Occident, la plupart des accouchements non assistés sont des accouchements inopinés, non intentionnels, par exemple lorsque la femme n'a pas pu rejoindre une maternité ou que l'équipe médicale n'a pas pu arriver à temps^[145]. Un courant de femmes souhaitant accoucher sans assistance est cependant apparu après la généralisation des accouchements en milieu hospitalier et des pratiques peu respectueuses auxquelles les parturientes y sont soumises^[146]. Ces femmes veulent vivre activement et librement leur accouchement, dans une logique d'émancipation et d'accomplissement personnel^[147], ou dans une volonté d'intimité, de sérénité et d'accueil paisible du bébé^[148].

Sage-femme

La sage-femme est une professionnelle médicale diplômée dont le métier est d'assister les femmes pendant leur grossesse et pendant leur accouchement et de prodiguer les premiers soins aux nouveau-nés.

Le métier de sage-femme existe dans quasiment toutes les sociétés^[149]. Les sages-femmes ont tenu une place privilégiée durant l'Antiquité et sont respectées dans bon nombre de cultures. En Occident, le métier de sage-femme reste pourtant difficilement reconnu depuis le V^e siècle. Les sages-femmes furent persécutées en tant que sorcières par l'Église entre la fin du Moyen Âge et le XVII^e siècle, puis interdites d'accès à l'enseignement en tant que femmes durant la Renaissance, ensuite déconsidérées par les médecins et obstétriciens du XVIII^e siècle qui se sont intéressés à l'accouchement notamment avec l'introduction d'instruments, et en particulier du forceps^[150],[151] La tutelle des médecins sur les sages-femmes s'est poursuivie au XX^e siècle avec la généralisation des accouchements à l'hôpital^[152].

Alors que l'obstétricien est formé pour prendre en charge les grossesses à risque et les accouchements où se présentent des complications, la sage-femme est experte dans l'accompagnement des grossesses et accouchements normaux ainsi que la période post-natale, généralement pour un accompagnement global et dans une philosophie holistique^[153].

Beaucoup de sages-femmes exercent leur métier dans les hôpitaux et maternités^[154],[155] Les sages-femmes libérales assurent un accompagnement des femmes enceintes à domicile, dans leur propre cabinet ou en maison de naissance, généralement avec la volonté d'instaurer un climat de confiance et d'écoute. Certains hôpitaux leur donnent également accès à leur plateau technique où elles peuvent accompagner l'accouchement de leurs patientes^[156],[157]

Obstétricien

L'obstétricien est un chirurgien qualifié pour accompagner les naissances pathologiques

La science médicale qui s'intéresse à la naissance des êtres humains est l'obstétrique. Un médecin qui se spécialise dans la surveillance de la grossesse et de l'accouchement est un obstétricien. Les obstétriciens sont des chirurgiens, les seuls qualifiés pour accompagner des naissances pathologiques nécessitant la pose d'actes médicaux.

La figure de l'homme chirurgien accoucheur est apparue à partir du XVII^e siècle. Après la persécution des sages-femmes par l'Inquisition et la perte de leur savoir empirique, la situation des parturientes s'était fortement dégradée. Sous la tutelle du pouvoir ecclésiastique, la matrone, souvent non formée et illettrée, était devenue le personnage principal des accouchements. N'ayant aucune qualification pour faire face à des complications et pratiquant des gestes dangereux lorsque l'accouchement se déroulait normalement, la matrone en arrivait à extraire le fœtus avec des crochets, en découpant le bébé en morceaux ou en mutilant inutilement la parturiente. Dans l'Occident de la fin du Moyen Âge, la malnutrition, le rachitisme, le manque d'hygiène, les malformations et les nombreuses maladies dont était victime la population, s'ajoutaient à l'incompétence des matrones pour rendre l'accouchement fréquemment meurtrier. C'est dans ce contexte qu'est née la profession de chirurgien accoucheur qui a permis de sauver de nombreuses vies, d'abord sous l'impulsion de Louis XIV qui fit appel à un accoucheur-médecin pour délivrer sa maîtresse Louise de la Vallière, puis par l'invention du forceps, et enfin par la succession des progrès réalisés dans les sciences médicales^[158],[159].

Le développement de l'obstétrique, de l'anesthésie et de l'hygiène changent les conditions d'accueil dans les hôpitaux. Au XX^e siècle, la majorité des accouchements en Occident ont lieu en milieu hospitalier, ce qui aboutit à une médicalisation totale de la naissance et au rôle majeur que vont jouer les obstétriciens dans les accouchements^[160]. Dans les années 1970, de plus en plus de voix s'élèvent pour critiquer les pratiques des obstétriciens peu respectueuses de la femme et de la physiologie de l'accouchement^[161]. L'assimilation des grossesses et accouchements à une maladie, les routines et protocoles médicaux perturbant le bon déroulement de l'accouchement, les gestes invasifs et mutilants du chirurgien sont responsables de complications qu'ils étaient censés éviter^[162].

La France fait partie des pays accordant le plus d'importance aux obstétriciens en raison de sa conception particulière de la grossesse et de l'accouchement qui ne sont considérés comme normaux qu'a posteriori^[163]. À l'opposé, les Pays-Bas considèrent que l'accouchement normal est du ressort exclusif de la sage-femme, au point qu'un accouchement qui ne présente pas de risques particuliers n'est pas remboursé par la sécurité sociale s'il est accompagné par un obstétricien^[164].

Doula

Une doula avec une mère et un nouveau-né

La doula qui, bien que n'ayant pas de formation médicale spécifique, accompagne, soutient et informe le couple et la femme dès le début de la grossesse, pendant l'accouchement et après la naissance.

En grec ancien, le terme δούλη / doúlê, « femme esclave » désignait la figure féminine qui, aux côtés de la sage-femme, se tenait près de la mère lors de la naissance de son bébé^[165]. Dans le contexte médical où des personnes différentes, souvent inconnues de la parturiente, interviennent tout au long de la grossesse et au moment de l'accouchement, la présence d'une doula est une réponse à un besoin de continuité. En développant une relation de confiance et de complicité avec la femme tout au long de la grossesse, elle peut assurer un soutien physique et émotionnel, et aider à la communication entre la couple et le corps médical au moment de l'accouchement^[166]. La doula peut également être une présence utile pour les futures mères célibataires et les femmes peu soutenues par leur conjoint et leur entourage^[167].

Le père

Un père tenant son nouveau-né dans les bras, Minnesota, 1974

Dans la plupart des cultures, un rituel spécifique, la « couvade », est destiné au père pendant l'accouchement de sa compagne. Dans les sociétés traditionnelles des Caraïbes et d'Amérique du Sud, il était de coutume que le mari prenne dans le lit la place de l'accouchée, se fasse soigner comme s'il accouchait et joue ce rôle pendant un laps de temps variable^[168]. Chez les Ewé au Togo, le père n'assiste pas à l'accouchement mais se rend avec d'autres hommes au sanctuaire pour demander aux ancêtres que tout se passe bien^[169]. En Occident, les pères avaient traditionnellement pour tâche de faire bouillir de l'eau pendant l'accouchement de leur épouse, sans que personne sache réellement à quoi servait cette eau^[170].

Pendant des siècles, l'accouchement était considéré comme « une affaire de femmes » en Occident. À partir des années 1960 et à la suite de la généralisation des accouchements en milieu hospitalier, les hommes se sont vu assigner un nouveau rituel, celui de conduire leur femme à la maternité. Les femmes ont alors émis le souhait que leur mari soit présent à leurs côtés dans la salle d'accouchement, en prenant au dépourvu l'équipe médicale. La présence des pères lors de l'accouchement a très vite connu un engouement et s'est généralisée à partir des années 1970^[170].

Le rôle du père pendant l'accouchement est généralement d'apporter, par sa présence, un soutien émotionnel à sa compagne. Après la naissance, le personnel médical lui confie une paire de ciseaux pour qu'il puisse couper le cordon ombilical, comme acte symbolique de séparation de la mère et de l'enfant^[171].

De nombreuses théories ont encouragé la présence du père à l'accouchement, qui permettrait de renforcer les liens à l'intérieur du couple et de faciliter l'accouchement^[170]. Néanmoins peu d'études se sont penchées sur l'impact de l'accouchement sur les hommes. Certains hommes vivent négativement l'accouchement. Ils peuvent ressentir de l'anxiété à l'idée de ne pas pouvoir soutenir leur compagne ou de voir du sang. Ils peuvent également se sentir exclus par le corps médical qui ne parvient pas à leur octroyer une place dans le processus. Il leur arrive enfin de ressentir un profond sentiment d'impuissance, en particulier si leur compagne éprouve de la souffrance^[172]. Le traumatisme est souvent plus grand lors des accouchements en milieu hospitalier lorsque la femme est en position gynécologique, pieds dans les étriers, exposée au regard de tous, avec du personnel médical penché sur son sexe, qui la touche et manipule son sexe, sans que ces gestes soient explicités^[173].

Dans certaines situations, la présence du père peut compliquer l'accouchement. C'est le cas lorsque l'homme est stressé et produit un taux important d'adrénaline, ce peut être contagieux et diminuer la sécrétion d'ocytocine chez la parturiente. C'est également le cas lorsque le couple ne partage pas une intimité suffisante, ce qui peut inhiber la femme lors de certaines phases de l'accouchement, en particulier au moment de l'expulsion où il est fréquent que le rectum soit vidé^[170].

Le fait d'assister à l'accouchement peut aussi entraîner des suites négatives pour le père, telles qu'une forme de dépression post-natale, une fuite physique (fuite dans le travail, voyage impromptu), une fuite psychologique (schizophrénie, jeux vidéo) ou encore une baisse de libido^[173].

Inversement, lors d'accouchement naturel ou physiologique, la présence du père peut faciliter l'accouchement. Il peut prodiguer des massages, soutenir physiquement sa compagne dans certaines positions, lui fournir des boissons et de la nourriture. Il peut également veiller à ce que personne ne trouble l'atmosphère d'intimité et de sérénité, et faire respecter les volontés de sa compagne par le personnel médical^[174]. Il peut aussi simplement ne rien faire, en se limitant à assister sa compagne dans une ambiance d'amour et de tendresse, en particulier lors d'accouchement assisté à domicile ou d'accouchement non assisté^[175].

Domicile

Traditionnellement, les femmes accouchent à domicile. L'accouchement à domicile concerne encore 90 % des naissances dans le monde^[176].

En Occident, au cours de la première moitié du XX^e siècle, les hôpitaux ont accueilli de plus en plus de femmes. Les techniques de césarienne ont gagné en notoriété grâce aux antibiotiques et aux anesthésiques. Dans les années 1930, la profession des sages-femmes a traversé une crise identitaire avant de s'institutionnaliser et d'intégrer majoritairement le corps hospitalier. Si en 1950, 45 % des accouchements se font encore à domicile^[177], à partir des années 1960, l'immense majorité des femmes des pays développés sont encouragées à accoucher à l'hôpital. Aujourd'hui, le nombre d'accouchement à domicile est tombé à 1 % des accouchements en France et en Belgique^[178],[176]. Il est par contre proche de 30% aux Pays-Bas^[179].

Depuis les années 2000, l'accouchement assisté à domicile connait un regain d'intérêt dans les pays occidentaux. Les principales motivations sont pour les couples d'échapper à un cadre très médicalisé qui peut être considéré comme anxiogène, et d'accueillir le bébé dans un environnement serein et chaleureux^[180],[181]. Les partisans de l'accouchement à domicile le présentent comme n'étant pas plus dangereux pour les grossesses à bas risque, pour autant que la grossesse et la naissance soient surveillés par une sage-femme^{[182],[178],[183]}. Certaines études épidémiologiques^[184] suggèrent d'ailleurs que les résultats périnataux (surtout pour ce qui concerne les taux de mortalité périnatale) sont comparables quel que soit le lieu choisi pour l'accouchement, lorsque celui-ci se déroule dans de bonnes conditions sanitaires, pour une grossesse à faible risque suivie par un personnel médicalement qualifié. Une méta-analyse de 2010^[185] souligne que dans les articles retenus, les femmes choisissant l'accouchement à domicile ont significativement moins de facteurs de risque (moins d'obèses, moins d'utérus cicatriciels ou encore moins d'antécédents obstétricaux), mais que le risque relatif de mort néonatal est presque deux fois supérieur (Odds ratio de 1,98) chez les femmes accouchant à domicile si on considère l'ensemble des naissances, ce risque relatif étant presque trois fois supérieur lorsque aucune anomalie n'a été notée à la naissance (OR de 2,87). Plus récemment, un article de l'American Journal of Obstetrics and Gynecology^[186], considérant que l'accouchement à domicile entraîne une inutile augmentation des risques, tant pour la mère que pour l'enfant, et que le taux relativement important de transferts d'urgence à l'hôpital représente un coût non négligeable et une forte source de désagréments et d'angoisse évitables pour la mère, recommande aux professionnels de santé de privilégier l'éthique professionnelle face à l'idéologie en incitant les patientes à opter pour un accouchement en milieu hospitalier. Dans les zones rurales de pays pauvres, on constate une persistance de formes d'accouchement traditionnelles avec des résultats qui dépendent principalement du niveau de vie et des conditions sanitaires^[187].

Hôpital

Maternité d'un centre hospitalier

L'hôpital a longtemps été un lieu à haut risque en raison des infections nosocomiales qui pouvaient toucher les parturientes et les nouveau-nés. La situation évolue au cours du XIX^e siècle avec les découvertes des microbes et de l'antisepsie. Ainsi c'est en constatant que les femmes accouchées par les sages-femmes meurent trois fois moins que celles accouchées par les médecins que le hongrois Ignace Semmelweis établit en 1847 que la fièvre puerpérale est en fait transmise depuis les salles d'autopsies par les mains des médecins^[188]. Cette observation conduira à la mise en place de règles d'hygiène qui transforment profondément l'image de l'hôpital non plus comme lieu de dernier recours mais comme véritable structure de soins organisée « cliniques ». Par ailleurs, les progrès des techniques médicales et l'invention de nombreux instruments assoient le statut de la médecine hospitalière qui s'organise en spécialités médicales, dont l'obstétrique^[189].

À partir des années 1920-1930, la naissance en milieu hospitalier se répand en France et aux États-Unis, soutenue par les autorités dans une politique de natalité. En parallèle, l'hôpital se transforme. De l'hospice traditionnel voué à l'assistance des femmes les plus pauvres, on passe à un établissement moderne et plurifonctionnel, dont l'architecture reflète les différentes finalités : maison d'accouchement, lieu de consultations de grossesse de gynécologie et de puériculture, des laboratoires d'analyses, centre de donneuses de lait, consultation prénuptiale, dispensaire antisyphilitique et une maternité spécialement isolée pour les tuberculeuses. C'est à partir des années 1950 que l'accouchement à l'hôpital se généralise, d'abord sous l'impulsion de la méthode d'accouchement sans douleur, puis grâce aux progrès tels que l'échographie, la technique de la césarienne et la péridurale^[189].

Dès les années 1970, sont apparues des critiques sur la surmédicalisation des accouchements dans les hôpitaux. La logique hospitalière de rentabilité, d'organisation du personnel et de gestion du risque (notamment en matière d'assurances) a incité la mise en place de protocoles et d'actes routiniers en décalage avec le processus naturel et individuel de l'accouchement^[190]. Les institutions hospitalières ont en effet tendance à organiser leur travail sur la base du « pire cas », envisageant chaque accouchement comme si un désastre pouvait survenir à tout moment, en imposant à chaque femme qui accouche des interventions qui visent en réalité à répondre à l'anxiété du médecin^[191]. De plus, chaque intervention entraine une cascade d'interventions ultérieures qui peuvent transformer un accouchement normal en une situation d'utilisation de forceps, voire de césarienne^[192]. De nombreuses femmes vivent dès lors leur accouchement comme une expérience décevante et traumatisante^[193]. Certaines en gardent même des séquelles pouvant avoir des répercussions jusque dans leur vie professionnelle^[194].

Dans les pays industrialisés, une mobilisation de femmes et d'associations d'usager s'est organisée pour prôner la liberté de choix dans le mode d'accouchement^[195]. Quelques hôpitaux ont remis en question certaines de leurs pratiques et ont notamment mis en place deux outils pour répondre à la demande de plus grand respect des parturientes et de leur accouchement :

• L'installation d'une « salle nature » (ou « pole physiologique ») parmi leurs salles d'accouchement^[196].
• L'accès au plateau technique de leur établissement pour les sages-femmes libérales proposant un accompagnement global de la grossesse et de la naissance^[197].

Maison de naissance

Une maison de naissance est un petit établissement tenu par des sages-femmes, ne faisant pas partie d'un hôpital mais s'y trouvant proche géographiquement, où les femmes en bonne santé, dont la grossesse se déroule normalement, peuvent être suivies médicalement, accoucher et trouver de multiples services reliés à leur maternité^[198]. La femme enceinte y est suivie par la même sage-femme (ou une petite équipe de mêmes sages-femmes) durant toute sa grossesse, dans une optique plus large qu'un simple suivi gynécologique (préparation à l'accouchement, préparation à l'accueil du bébé, allaitement…) ce qui permet d'établir des relations de confiance entre la femme enceinte et l'équipe médicale. Le jour de l'accouchement, la parturiente est accompagnée par cette même sage-femme durant tout le processus d'accouchement.

L'accent étant mis sur l'aspect naturel et physiologique de l'accouchement, la médicalisation est réduite au minimum. La gestion de la douleur se fait non pas par une péridurale, mais par des méthodes naturelles telles que l'hypnonaissance couplée à toute autre méthode de relaxation et de bien-être^[199].

Les maisons de naissance sont apparues aux États-Unis dans les années 1970 en réaction à l'hyper-médicalisation de l'accouchement. Elles se sont ensuite développées en Australie, au Canada et dans de nombreux pays européens : Espagne, Italie, Belgique, Allemagne, Suisse, Pays-Bas, Royaume-Uni et Suède^[200]. En 2013, après plusieurs réticences, la France a elle aussi autorisé l'expérimentation de maisons de naissance^[201].